大咯血的诊治进展ppt课件

《大咯血的诊治进展ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、大咯血的诊治及其进展概念定义：咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出。大咯血指每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。病因肺血管的解剖学基础：肺循环起源于右心室动脉圆锥，供应肺脏95%的血供，为低压系统。分类右上肺动脉病因支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向肺提供5%的血液。病因咯血的分类：目前已知可引起咯血的疾病有近100种，按其解剖部位分

2、为以下几类：气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。病因病因引起大咯血的病因：1、支气管扩张（约占30%）；2、肺癌（约占20%）；3、肺结核（约占15-20）。在大咯血病人中，90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。诊断病史：慢性咳嗽、咳黄脓痰、反复咯血的患者，更倾向于支气管扩张。已知患有肺结核的患者，出血来源可能是陈旧性空洞壁的肺动脉瘤。40岁以上的吸烟者中，支气管肺癌需予以考虑。有深静脉血栓病史者提示肺栓塞/梗死风险。月经周期中的周期性咯血提示月经相关咯血。鞍状鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔

3、是Wegener’s肉芽肿的体征。喘鸣音提示气管内肿瘤或异物。诊断出血部位判断：咯血首先需要与呕血和鼻衄鉴别。咯血特点为咳嗽伴泡沫痰，石蕊试纸测定为碱性。与之相比，呕血来源于胃肠道，伴恶心、呕吐，通常为酸性。鼻衄常由创伤或鼻部病变引起，能通过鼻镜检查和口咽部检查能明确出血部位。诊断出血部位判断：在有肺部肿块、空洞性损害、肺泡出血的情况下，胸片有助于确定咯血来源。多数病例能通过胸部CT及其他检查确定出血部位，胸部增强CT能显示普通CT不能发现的动脉瘤、动静脉畸形等。胸部CT一般应该在支气管镜检查之前完成。诊断出血部位

4、判断：支气管动脉造影能高效确定咯血来源和需要栓塞的血管。如果支气管动脉造影未显示出血的血管，需要进行肺血管造影对肺循环加以检查。支气管镜检查：有利有弊。可配合局部止血治疗。适应症为：①大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术而了解出血部位.②胸片和CT无明确病灶。③准备局部止血.④外伤咯血，为了解有无支气管断裂.⑤肺术后咯血，了解有无残端出血。在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，出血时充分吸引。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。大咯血治疗所有大咯血的患者均应进入重症监护室进行血

5、流动力学监测及评估出血量。治疗包括：（1）维持气道通畅及氧合，稳定患者情绪；（2）确定出血部位；（3）采取特定的治疗方法控制出血。大咯血治疗进入RICU：保持气道通畅，吸氧，纠正凝血紊乱，补充液体及输血，应尽可能确定出血的部位。气管内插管：选择7.5号或更粗的插管便于应用支气管镜确定出血部位，充分吸引清理气道，并进行特定的支气管镜治疗。Carlin’sdouble-lumenETT：便于对双肺进行分离，能同时应用支气管镜吸除血液，确定出血部位。双腔管能留置24小时，允许等待出血停止。缺点：插管较困难，容易移位，术后

6、肺炎及缺血性粘膜损害风险增加。大咯血治疗49%~92.9%的大咯血病例能通过支气管镜确定出血部位，在出血24小时内应用支气管镜检查和治疗收益更大。（专家观点）理想的支气管镜检查及治疗时间目前仍有争议，支气管镜诊治指南中提到，活动性大咯血为支气管镜检查为禁忌征，若必须要做，可在建立人工气道后进行。支气管镜的主要局限性是不能显示上叶病变和外周损害。大咯血治疗出血部位确定后：体位，防止误吸。支气管镜治疗：冰盐水灌注，局部应用止血药物如肾上腺素或凝血酶-纤维蛋白原。支气管镜内球囊压迫：防止对侧肺误吸和保护气体交换功能；支气

7、管球囊阻塞导管能通过支气管镜操作，有另外的通道能灌注血管活性药物如冰盐水、肾上腺素、血管加压素、促凝血药物等；如出血停止，可球囊放气解除压迫，移除导管。大咯血治疗大咯血治疗大咯血治疗支气管动脉栓塞：75%~90%的病例进行支气管动脉栓塞能达到立即控制出血的效果，栓塞后咯血复发约有20%。止血药物：血管加压素5~10U+生理盐水20~30mli.v.15~20min；继之血管加压素10~20U+5%葡萄糖500mli.v.drip，高血压、冠心病、妊娠忌用。酚妥拉明10~20mg+5%葡萄糖500mli.v.drip

8、大咯血药物治疗0.5%普鲁卡因150~300mg+5%葡萄糖500mli.v.drip肾上腺糖皮质激素：其他止血药物无效时，泼尼松30mg/d，1~2周。安络血、VitK、止血敏、6-氨基已酸、立止血、云南白药等。多数报告都是无对照的观察性研究，对于药物选择目前尚没有特定的推荐。外科治疗适应证：无法进行支气管动脉栓塞，栓塞后仍有出血和误吸。禁忌症：肺癌累及心