《临床医学咯血》ppt课件

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1、咯血的诊断与处理2013.2.19咯血喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出可以是痰中带血，也可以是较大量咯咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状,也可由循环系统疾病或全身性疾病而引起少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml。病变的严重程度与咯血量并不完全一致在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％咯血量>600ml出血的来源鼻腔喉腔消化道胸部咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有

2、物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分

3、纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。在某些病理（如结核、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等咯血常见病因气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患感染（结核、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他凝血功能异常、子宫内膜异位支气管疾病：支气管扩张症病因与发病机制支气管肺癌肺结核肺部疾病：肺炎二尖瓣狭窄心血管疾病：血小板减少

4、性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血血液病：各种原因在咯血中所占的比重国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438在大咯血病人中：1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％诊断与评估出血量最初24小时内咯血超过30－50ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8临床表现特点联想青少年咯血－？40岁

5、以上的持续痰中带血－？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？与月经周期有关的咯血－？咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘

6、稠暗红色：肺梗塞各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用1.血液学检查2.痰液检查3.胸部X线检查：①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片。②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。支气管扩张支气管扩张（支气管造影）肺结核肺脓肿肺脓肿肺炎肺曲菌病空气新月征空气新月征曾认为是曲霉菌球的特异征象，特点是随着体位的变动，空洞或空腔内的霉菌球可移动，但始终位于近地位。也可见于其他疾病（其内球形病灶可能不移动空气新月征“空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动男性，38岁，爱滋病并呼吸困难及体重下降。慢性卡氏肺囊虫性肺炎女性，34岁，咳嗽

7、咯血四个月。肺囊型棘球蚴病女性，17岁，有慢性咳嗽病史5年。气管粘液表皮样癌男性，54岁，咳嗽血丝痰2个月。鳞癌女性，66岁，咳嗽血丝痰近2个月。鳞癌女性，29岁，咳嗽，胸痛2个月。腺癌男性，59岁，干咳，进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌胸部枪伤4．支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：①更准确地明确出血部位。②可显著提高咯血病因诊断的正确率。③为治疗方法的选择和实施提