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1、咯血临床思维与诊断治疗咯血：占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。咯血的最常见原因是感染，占60%-70%美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、结核8%一、咯血的定义喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。●大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血量与病变的严重程度并不完全一致●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现二、鉴别诊断1.与喉以上
2、呼吸道出血鉴别2.与呕血的鉴别具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行性出血热、免疫性疾病伴胸痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜咯血和呕血的鉴别要点咯血呕血病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式咯出呕出，可为喷射状血液性质呈鲜红色，常带泡沫，
3、呈暗红色，常混有食物有痰液混合，呈碱性呈酸性粪便颜色一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便有便三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：1.气管、支气管疾病多见：少见气管、支气管肿瘤支气管异物（良性或恶性）支气管扩张支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤急、慢性支气管炎支气管囊肿2.肺部疾病：常见：原发性或转移性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿少见：肺部真菌感染、肺动脉高压、肺栓塞、肺寄生虫病、肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动静脉瘘常见病因（二）循环系统疾病：急性左心功能衰竭二尖瓣狭窄高血压三、全身性疾病1、血液系统疾
4、病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血)2、某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)3、其他如结缔组织疾病、白塞病、肺出血-肾炎综合征、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等常见病因年龄：●青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。●老年人：多考虑支气管肺癌。四、咯血的发病机制：支气管疾病：结核支气管扩张支气管癌炎症病变侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤咯血发病机制肺部疾病：肺结核肺脓肿肺癌侵蚀、破坏血管（小动脉）空洞内假性动脉瘤咯血发病机制心血管疾病：二尖瓣狭窄、左
5、心衰肺栓塞肺静脉压力升高肺动脉高压静脉曲张破裂支气管动脉扩张、破裂咯血五、咯血的病因诊断1、病史、症状（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析胸部X线、胸部CT纤维支气管镜（1）胸部X线为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。（2）胸部CT检查技术：1.常规螺旋CT扫描2.高分辨率CT扫描（HRCT）常规螺旋CT扫描：适应
6、症：▲常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断▲常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者▲有助于选择活检部位，引导穿刺活检增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于血管和非血管组织或病变的鉴别。高分辨率CT(HRCT)扫描：▲为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构▲常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影▲可确定COPD肺气肿的类型、程度▲对肺弥漫间质病变的诊断有特别的优越性▲对肺内孤立结节优于CT▲用于特殊罕见的肺疾病（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因★在咯血减少或少量咯血可随时实行，大量
7、咯血时一般不宜进行检查。★止血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位。纤维支气管镜检查的作用：＊可确定病灶及出血部位。＊对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。＊对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。＊治疗。纤维支气管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查男性年龄大于40岁胸片或CT上有异常有40年以上的吸烟史每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上六、咯血的治疗:一般治疗药物治疗非药物治疗大咯血并发症的治疗一般治
8、疗1.卧床休息：大咯血患者要求绝对卧床,就地抢救,避免不必要的搬动而加重出血，引起窒息。2.镇静：可给予小剂量镇静剂,如安定5～10mg,肌注,但心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。3.镇咳：原则上咯血患者不用镇咳药,应鼓励患者将血咳出。但如咯血伴有频繁剧烈咳嗽,可给予可待因或给予含可待因复方制剂,如联邦止咳露；但禁用吗啡等中枢性镇咳药,以免抑制咳嗽反射导致血块堵塞气道造成窒息。4.
