咯血的诊断与治疗.ppt

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1、咯血的诊断与治疗一、定义咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咳出者它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一小量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。大咯血：指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)不同咯血量的出血机制1.小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。2.中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。3.大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉

2、瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。咯血的诊断1.症状学诊断2.病因诊断需与以下情况鉴别：1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）2.消化道出血咯血的症状学诊断后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残

3、渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰咯血的病因诊断1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿等咯血的病因诊断2.认真的体格检查：如固定同一部位局限性哮鸣音——支气管肺癌的体征，固定性湿罗音——支扩的体征；两肺散在干湿罗音——慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音——二尖瓣狭窄的体征咯血的病因诊断3.胸部影像学检查：如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团

4、块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等咯血的病因诊断4.痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；5.支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；6.超声检查：如风心二狭；7.血液常规检查：如血液病咯血的病因诊断结合病史、体征及必要辅助检查（血液常规检查、痰细菌学、细胞学检查、X线、支气管镜、超声检查）可作出咯血的病因诊断咯血的常见病因㈠气管、支气管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.气管的良、恶

5、性肿瘤2.支气管扩张3.支气管内膜结核4.急、慢性支气管炎5.支气管囊肿6.支气管结石7.支气管腺瘤1.肺炎2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁血黄素沉着症11.肺挫伤1.二尖瓣狭窄2.肺梗塞3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5.原发性肺动脉高压6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋体病9.肺出血－肾炎综合征10.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩

6、张症⒔子宫内膜异位症各种原因在咯血中所占的比重1.国外456例患者的病因分布：（1）结核：44％（201）（2）支气管、肺部炎症：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):4382.国内917例患者的病因分布：（1）支气管、肺部炎症：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺结核：8.2%（4）支扩：4.4%3.国内另一组5488例患者的病因分布：(1)恶性肿瘤：44.6%(2)支气管、肺部炎症：35.3%(3)肺结核：5.8%(4)支扩：4.3%在大咯血病人中：1.支扩：30％2.肺癌：2

7、0％3.肺结核：15－20％四、咯血的治疗四、咯血的治疗咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救1.病因治疗2.常规处理3.止血药物的应用4.纤维支气管镜的应用5.支气管动脉栓塞术6.外科手术7.大咯血窒息治疗1.支扩、肺炎：抗感染2.肺癌：抗肿瘤3.肺结核：抗痨﹒﹒﹒病因治疗常规处理1吸氧，保持呼吸道通畅。2体位：平卧位或略呈患侧卧位。禁向健