心律失常的诊断及治疗

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1、心律失常的诊断与治疗心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。心律失常在临床上与有非常重要的位置，它不但常见，而且某些严重心律失常如不及时处理，可导致严重后果甚至死亡。抗心律失常药物对心脏各级组织不应性的作用分类药物心房房室结希浦系统心室旁路IA奎尼丁↑↑↓↑↑↑普鲁卡因酰胺↑↑↓↑↑↑丙吡胺↑↓↑↓↑↑安搏律定0↑0↑↑↑0↑↑IB利多卡因00↓0↓↓00↑美西律00↑0↑↓—室安卡因——00—乙吗噻嗪0↓——0↓—IC英卡胺0↓0↓0↑↓0↓—氟卡胺——↑↑

2、—普鲁帕酮—↑↑↑—Ⅱ阿替洛尔—————美托咯尔—————普萘洛尔0↑00—Ⅲ胺碘酮↑↑↑↑0索他洛尔↑↑↑↑↑Ⅳ维拉帕米0↑00↑地尔硫卓0↑000心律失常分类1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。2.房性心律失常：房性过早搏动、房性心动过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房颤动。3.房室结性心律失常：房室结性过早搏动、房室结性心动过速、房室结自搏性心律。4.室性心律失常：室性过早搏动、室性心动过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、心室静止。5.传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室

3、传导阻滞、束支阻滞。6.预激综合征。过早搏动诊断要点：1．病因：早搏常见于正常人，心脏健康者约占90%。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应、低血钾、心导管检查或心脏手术过程中。2．症状：单个或偶发的早搏一般不引起症状，部分病人有漏搏感或间歇后的强搏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少，引起心悸乏力、心绞痛或气急等。3．早搏心电图表现：房性早搏：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S

4、，QRS与窦性相同，代偿间期为不完全性。交界性早搏：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，则P’-R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，代偿间期多为不完全性。室性早搏：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发性ST-T变化，代偿间期不完全。诊断步骤：1.认真询问病史，注意有否引起早搏的因素及症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。3.进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功

5、能、电解质及T3、T4、TSH等。治疗对策：1.大多数早搏无器质性心脏病，可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。2.药物治疗房性交界性早搏：维拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。奎尼丁：0.1-0.2g，每日3-4次口服，对房性

6、早搏效果好。室性早搏：无器质性心脏病亦无明显症状的室早，不必使用抗心律失常药物治疗。无器质性心脏病，但室早频发引起明显心悸，可酌情选用：慢心律100-150mg，每日三次口服；心律平100-150mg，每日三次口服，心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。有器质性心脏病轻度心不全（LVEF为40-50%），原则上只处理基础心脏病，不必用特殊抗心律失常药。但室早引起明显症状者，可酌情选用慢心律、心律平。有器质性心脏并有较重的心功不全（LVEF<40%），尤其是有成对或成串室早者，宜选用心律平、慢心律、奎尼丁、胺碘酮、普鲁

7、卡因酰胺（0.5g，每日3-4次口服）。急性心肌梗塞早期出现的室早，宜静脉使用利多卡因，50mg缓慢静注，必要时每隔5-10分钟加用50mg直至早搏消失或总量达300mg为止，有效后改1-3mg/min维持，经24-48h稳定后改口服药维持。晚期及陈旧心肌梗塞出现室早，可口服慢心律、心律平、胺律酮、β受体阻滞剂等。室早伴发于心力衰竭、低血钾、洋地黄中毒、感染、肺源性心脏病等情况时，应首先治疗上述病因。阵发性室上性心动过速概念：是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。QRS形态、时间正常，心律一般16

8、0-220次/min。PSVT的发生机理主要为折返激动与自律性增高，少数可能系触发活动所引起。最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%。诊断要点1．病因：多见于正常人，约70%见于没有器质性心脏病者。少部分见于各种器质性心脏病者。低血钾、洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术中也可发生。部分存在折返径路。2