心律失常的诊断及治疗进展

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1、心律失常的诊断及治疗进展概述心律失常：是心脏病的一种常见和主要的临床表现，多数情况下不是一种独立的疾病。心律失常的发生率：随着我国心血管疾病的发病率日益增长，其发生率也相应增多。心律失常对人体的影响：一些严重的室性心律失常（室速/室颤）和严重的缓慢性心律失常，本身可以威胁生命，此时针对心律失常的治疗可以挽救生命。多数情况下，心律失常的存在不致影响生命。但可以使患者感到不适，治疗心律失常是为了改进生活质量。一、心律失常的分类★心律失常（cardiacarrhythmia)：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分为冲

2、动形成异常和冲动传导异常。临床可按心律失常发作时心（室）率的快慢，将其简单分为：快速性心律失常缓慢性心律失常二、心律失常的病因生理性：健康人在吸烟、饮酒、咖啡、激动等病理性：循环系统疾病：心脏疾病各系统疾病：发热、贫血、甲亢、胆囊炎心律失常的病因——心肌缺氧——自主平衡系统的改变——电解质紊乱——药物——代谢物的影响——心脏疾病三、心律失常的电生理机制——自律性异常：窦房结自律性的改变或异位性激动——触发活动(早期后除极和延迟后除极)——传导异常：传导障碍或阻滞——折返现象●自律性异常自主神经系统兴奋性改变或其内在病变均可导致不适当的冲动发放。此外，原

3、无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，如：心肌缺血、药物、电解质纹乱、儿茶酚胺增多等均可导致异自律性的形成。异常自律性增高●触发活动：局部儿茶分胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，即可引起反复激动。触发活动早期后除极示意图延迟后电位示意图●折返：是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是▲心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结行成一个闭合环；▲其中一条通道发生单向传导阻滞；▲另一条通

4、道有足够时间恢复兴奋性；▲原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制四、心律失常的临床表现轻者无任何症状，体检发现；常见症状有心悸、胸闷、气短、乏力等；重者有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝死等。五、心律失常的诊断（一）病史：通常可以提供诊断的有用的线索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响。（二）体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助。（三）心电图检查：是诊断心律失常最重要的，最简单的无创性检查技术。（四

5、）动态心电图：长时间24/72小时记录患者心电图，检出心律失常的阳性率高；便于了解心悸与晕厥是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效；起搏器功能等。埋藏式循环监测器（事件记录器）。PatientActivatorReveal®PlusILR9790ProgrammerReveal®PlusInsertableLoopRecorderValueofEventRecorderinSyncopeILRRecordings*56yowomanwithsyncopeaccompaniedwithseizur

6、es.Infra-HisianAVBlock:Dualchamberpacemaker65yomanwithsyncopeaccompaniedwithbriefretrogradeamnesia.VTandVF:ICDandmeds*Medtronicdataonfile（五）心电监护（中心监护系统）对于心律失常的高危病人（ASC、AMI、CHF等），可以随时捕捉到严重的心律失常，立即处理（药物、除颤、起搏等），挽救患者生命。（六）运动试验：★有器质性心脏病的患者，运动诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性心律失常的危险因素。★运动诱发心

7、律失常的因素十分复杂，生理性的及病理性的可交错存在，应认真评价。★健康人运动试验时，有少数出现单源性室性期前收缩，不具有诊断及预后判断的价值。★由于运动引起心律失常的重复性很差，不能作为评价抗心律失常药效的指标。★运动试验引起持续性室速及室颤者极为少见，对冠心病患者而言，此种情况常表明为严重的三支冠状动脉病变。★此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室速或非典型长QT间期综合征，运动试验诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价值。（七）心室晚电位：★心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。★这在心肌梗死后的患者及动物模

8、型的心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结果，其敏感性及特异性与直接心表