恶性心律失常诊断及治疗

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1、恶性心律失常诊断及治疗主讲：王根强2013-06-20定义是指各种原因所致的突发的、紧急的严重心律紊乱或原有的心律失常进一步加重与恶化，由此可导致患者严重的血流动力学障碍甚至对患者生命构成威胁，这类心律失常是急诊急救中较常见的临床急症和危重症。即心律失常合并血流动力学障碍恶性心律失常的急诊治疗危险分层—机制长QT间期综合征—治疗策略—Brugada综合征尖端扭转型室速—阵发性室上性心动过速-—预激综合征缓慢型心律失常阵发性室性心动过速心室扑动与颤动心律失常发生机制冲动形成异常冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（

2、reentry）哪些检查可以明确心律失常的情况?心电图检查24-72小时动态心电图外置式循环记录仪植入式循环记录仪运动试验电生理检查恶性心律失常的治疗方法急诊处理药物治疗电复律、除颤临时心脏起搏器预防复发：射频消融永久心脏起搏器阵发性室上性心动过速心率140－250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形P波常见不到或逆行P波起始突然，通常由一个房早诱发，随后出现心动过速。体表心电图阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失

3、常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速临床特点：突发突终止、持续数3min、小时、日；部分伴晕厥先兆或晕厥心电图特点：急救处理：机械刺激迷走神经药物（忌多种药同用）电复律室性心动过速特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获

4、室性心动过速室性心动过速的治疗急救处理：利多卡因（首选）室速对血液动力学影响不大;急性心梗后室速反应好。胺碘酮血液动力学有影响血液动力学影响不大电击成功复律后胺碘酮口服负荷法维持室性心动过速的治疗急救处理：电复律：室速伴血流动力学↓、药物无效及室速持续>2h,初次能量50J，转复不成加至100-200J；或先iv利多卡因或溴苄胺后再加大能量转复成功后药物静滴维持防复发；洋地黄室速药无效用低能量电复律预防复发：进行射频消融根治术心室扑动与颤动临床特点：临终心律,心脏失去排血功能,晕厥及阿斯综合征。心电图特点：室

5、扑：室颤：心室扑动与颤动的治疗急救处理：首次单相波除颤能量200J第二次和除颤第三次能量200J或高到360J成功率达99％，颤波细,ivAd1-3mg使波→粗,除颤成功。急救处理：药物除颤效不及电转复快捷和确切用药方法同室速处理无除颤设备,发生在目击下或1min之内,立即手叩击心前区,实施心肺复苏术.室颤/无脉搏室速处理程序严重的缓慢型心律失常临床特点：1.有急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。2.病人血流动力学产生明显影响，感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙

6、，可能发生阿斯综合征，甚至猝死。3.Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞听诊有心音和脉搏脱落,或心率缓慢30-40次/min第一心音强弱不等,偶闻大炮音。窦性停搏特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系房室传导阻滞Ⅰ度：P-R间期>0.20秒Ⅱ度：QRS波脱落Ⅲ度：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期

7、或乳酸钠）2心脏起搏器治疗药物治疗及其局限性药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗心脏起搏器治疗对急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗。心脏临时起搏技术包括①胸外经起搏电极板心脏起搏,②胸部经皮穿刺心脏起搏③经静脉心脏起搏,④经食管左心房起搏,永久起搏器治疗指征心动过缓伴有血流动力学异

8、常（如头晕、乏力）表现者。（病态窦房结综合症、房室传导阻滞）导管射频消融根治术适应症：阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速、房室返性心动过速（预激综合征）、局灶性房性心动过速、心房扑动、心房颤动。室性心动过速小结1.心动过速的治疗：可于药物治疗，若血流动力学障碍、药物治疗无效，应于直流电律复律。预防：射频消融术是根治术、ICD植入。2、心动过缓的治疗：方法有药物治疗及起搏治疗。药物治疗只能用于紧