山西省医保政策解读

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1、医管科业务培训主讲人：逯亚娟主要有六个方面的内容：·参保人员生病后如何享受医疗保险待遇·参保人员发生急诊费用后，如何享受医疗保险待遇·异地备案人员发生医疗费用后如何报销·参保人员在统筹地区治疗有困难需转往异地就医的如何办理手续·如何享受门诊慢性病医疗待遇·超基本医疗保险以上的费用，大病保险如何享受一、参保人员生病后如何享受医疗保险待遇主要分三种情况：·正常住院·单位欠费·新参保单位1、正常住院（指单位不欠费、医疗手册、医疗保险卡都有的）如何办手续参保人员生病后如需住院治疗，办理住院手续时要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》，就是这个绿色的医疗手册及医疗保险卡，在定点医院的市

2、医保窗口按医保程序办理入院，住院时交部分押金即可。住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表：项目企业在职人员企业退休人员享受公务员补助在职人员享受公务员补助退休人员起付线统筹支付起付线统筹支付起付线统筹支付起付线统筹支付基本医疗保险部分（8万元之内）三级甲等80082%80091%48089%48094%二级甲等50086%50093%30093%30096%一级甲等30090%30095%18097%18098%转诊住院77%89%84%92%大病保险部分（8-32万）部分）正常住院同上90%90%转诊住院有关说明住院起付标准分为：一级、二级、三级，职工基本医疗保险和城镇居民基

3、本医疗保险统筹基金起付标准分别为300元、500元、800元和200元、400元、800元。支付比例为：基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为一级医院90%、二级86%、三级82%，退休人员分别为一级95%、二级93%、三级91%；城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为一级85%、二级70%、三级60%。最高支付限额为：职工基本医疗保险最高支付限额8万元，大病医疗保险最高支付限额32万元；城镇居民基本医疗保险最高支付限额6万元，城镇居民补充医疗保险最高支付限额14万元。一个医疗年度内，第一次住院收

4、全额起付线，第二次住院起付线减半，第三次住院及以上不再收取起付线。2、单位欠费怎么办住院单位欠费期间也要告诉我们的参保职工一定按医保住院，无论单位欠费多长时间，只有按医保住院，补缴欠费后携带出院证、正规医保发票、医疗手册到中心结算科办理报销，非常方便快捷。3、新参保单位医疗手册、社会保险卡在没给职工发到手时发生医疗费用怎么办新参保单位在参保三个月内如果没有及时把医疗手册发到职工手里的（单位参保后就可以到人社局买医疗手册，单位要及时去办理），在这个期间，如果有职工生病，参保人员可以先按普通患者办理住院，出院后携带医疗手册、填写《特殊就医申请表》、《医疗费用报销申请单》（单位盖章）、《

5、太原市城镇医疗保险身份确认表》、正规发票、出院证、费用汇总明细、住院病历到医保中心医疗管理科办理费用报销手续。二、急诊费用如何报销一共是四种情况：·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的；·参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的；·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的。·参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用。1、本地急诊的报销本地急诊报销可以分为三种情况：·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的，急诊费用和住院费用一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担一次起付标准。·参保人员因危、急、重在急诊门诊

6、抢救无效死亡的，按急诊规定报销，个人负担一次起付标准。·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的，急诊费用不并入住院费用，回发生急诊的医院报销，急诊与住院分别承担一次起付线。2、参保人员外出期间发生的急诊费用报销·参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用，按照急诊管理办法回医保中心报销，原来规定只有探亲和出差的急诊可以报销，今年咱们政策进行了调整，重点在病情的危、急、重，所以报销时一定要把急诊资料与住院资料完整的带回来。报销时须填写《特殊就医申请表》一式三份，《医疗费用报销申请单》一式一份（要求单位盖章），正规发票、费用总明细、出院证、急诊病历、住院病历（

7、复印件）等，费用在3万元以上的还需填写《太原市城镇医保身份确认表》。·急诊报销比例：急诊医疗费用起付标准及其以下费用本人自付，属《三个目录》支付范围的起付标准以上，最高支付限额以下的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。急诊起付线不享受减免政策。（享受公务员补助的参保人员急诊报销时起付线部分由公务员补助报销40%）。三、异地安置人员住院费用报销分两种情况：·省内异地常驻人员（异地备案办理由征缴科负责讲）。·省外异地常住人员。（一）省内异地常驻人员就医管理·参保人员必