山西省医保政策解读

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医管科业务培训主讲人：逯亚娟 主要有六个方面的内容：·参保人员生病后如何享受医疗保险待遇·参保人员发生急诊费用后，如何享受医疗保险待遇·异地备案人员发生医疗费用后如何报销·参保人员在统筹地区治疗有困难需转往异地就医的如何办理手续·如何享受门诊慢性病医疗待遇·超基本医疗保险以上的费用，大病保险如何享受 一、参保人员生病后如何享受医疗保险待遇 主要分三种情况：·正常住院·单位欠费·新参保单位 1、正常住院（指单位不欠费、医疗手册、医疗保险卡都有的）如何办手续 参保人员生病后如需住院治疗，办理住院手续时要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》，就是这个绿色的医疗手册及医疗保险卡，在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院，住院时交部分押金即可。 住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表：项目企业在职人员企业退休人员享受公务员补助在职人员享受公务员补助退休人员起付线统筹支付起付线统筹支付起付线统筹支付起付线统筹支付基本医疗保险部分（8万元之内）三级甲等80082%80091%48089%48094%二级甲等50086%50093%30093%30096%一级甲等30090%30095%18097%18098%转诊住院77%89%84%92%大病保险部分（8-32万）部分）正常住院同上90%90%转诊住院 有关说明 住院起付标准分为：一级、二级、三级，职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为300元、500元、800元和200元、400元、800元。 支付比例为：基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付比例，在职人员分别为一级医院90%、二级86%、三级82%，退休人员分别为一级95%、二级93%、三级91%；城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为一级85%、二级70%、三级60%。 最高支付限额为：职工基本医疗保险最高支付限额8万元，大病医疗保险最高支付限额32万元；城镇居民基本医疗保险最高支付限额6万元，城镇居民补充医疗保险最高支付限额14万元。一个医疗年度内，第一次住院收全额起付线，第二次住院起付线减半，第三次住院及以上不再收取起付线。 2、单位欠费怎么办住院 单位欠费期间也要告诉我们的参保职工一定按医保住院，无论单位欠费多长时间，只有按医保住院，补缴欠费后携带出院证、正规医保发票、医疗手册到中心结算科办理报销，非常方便快捷。 3、新参保单位医疗手册、社会保险卡在没给职工发到手时发生医疗费用怎么办 新参保单位在参保三个月内如果没有及时把医疗手册发到职工手里的（单位参保后就可以到人社局买医疗手册，单位要及时去办理），在这个期间，如果有职工生病，参保人员可以先按普通患者办理住院，出院后携带医疗手册、填写《特殊就医申请表》、《医疗费用报销申请单》（单位盖章）、《太原市城镇医疗保险身份确认表》、正规发票、出院证、费用汇总明细、住院病历到医保中心医疗管理科办理费用报销手续。 二、急诊费用如何报销 一共是四种情况：·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的；·参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的；·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的。·参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用。 1、本地急诊的报销 本地急诊报销可以分为三种情况：·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的，急诊费用和住院费用一并进入基本医疗保险网络实时结算，个人只负担一次起付标准。·参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的，按急诊规定报销，个人负担一次起付标准。·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的，急诊费用不并入住院费用，回发生急诊的医院报销，急诊与住院分别承担一次起付线。 2、参保人员外出期间发生的急诊费用报销 ·参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用，按照急诊管理办法回医保中心报销，原来规定只有探亲和出差的急诊可以报销，今年咱们政策进行了调整，重点在病情的危、急、重，所以报销时一定要把急诊资料与住院资料完整的带回来。报销时须填写《特殊就医申请表》一式三份，《医疗费用报销申请单》一式一份（要求单位盖章），正规发票、费用总明细、出院证、急诊病历、住院病历（复印件）等，费用在3万元以上的还需填写《太原市城镇医保身份确认表》。 ·急诊报销比例：急诊医疗费用起付标准及其以下费用本人自付，属《三个目录》支付范围的起付标准以上，最高支付限额以下的费用本人自付30%，统筹基金支付70%。急诊起付线不享受减免政策。（享受公务员补助的参保人员急诊报销时起付线部分由公务员补助报销40%）。 三、异地安置人员住院费用报销 分两种情况：·省内异地常驻人员（异地备案办理由征缴科负责讲）。·省外异地常住人员。 （一）省内异地常驻人员就医管理 ·参保人员必须到居住地医疗保险定点医院就医。·参保人员在所住城市医疗保险定点医院就医无法医治需转外地治疗的，需回太原市有转诊资格的定点医院办理转外手续。 办理报销需要的资料 （1）异地安置人员门诊慢性病报销·《医疗手册》、《门诊慢性病手册》、《太原市城镇医疗保险身份确认表》（就诊医院盖章）；·《太原市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种审批表》一式三份（填写用药、治疗情况、医生签字、单位、医院盖章）《医疗费用报销申请单》（单位盖章）一式一份；·正规有效的门诊发票（医院出具的资料均要医院盖章）；·由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明，·异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。 （2）正常住院医疗费用报销·《医疗手册》、出院证、诊断建议书、正规发票、详细的费用明细（加盖医院公章）以及住院病历的复印件。填写《太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表》一式一份、《医疗费用报销申请单》一式一份（加盖单位公章）、《太原市城镇医疗保险身份确认表》（就诊医院盖章）。·由当地医疗保险机构对就诊医院出具定点医院及医院级别证明。·异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。 （二）省外异地常住人员 ·就医管理：参保人员办理异地备案后，住院须到居住地的城镇基本医疗保险定点医疗机构就医；参保人员在异地备案期间，如需在太原市各医疗保险定点医院就医的，可按太原市医疗保险的就医结算流程办理住院，定点医院按照转外就诊的规定进行费用结算；未办理异地备案的参保人员在异地发生住院费用的，按照急诊报销的有关规定办理；参保人员在所备案的居住地治疗有困难需转往其他城市继续治疗的，应到当地三级甲等综合医院或二级甲等以上的医院办理转外手续；参保人员在所备案地发生的住院医疗费用，先自行垫付，出院后到太原市医保中心按规定报销统筹基金应支付的住院费用。 就医报销需要的材料 （1）异地安置人员门诊慢性病报销·《医疗手册》、《门诊慢性病手册》、《太原市城镇医疗保险身份确认表》（就诊医院盖章）；·《太原市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种审批表》一式三份（填写用药、治疗情况、医生签字、单位、医院盖章）《医疗费用报销申请单》（单位盖章）一式一份；·正规有效的门诊发票（医院出具的资料均要医院盖章）；·由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。 （2）异地安置人员正常住院医疗费用报销·《医疗手册》、《太原市城镇医疗保险身份确认表》（就诊医院盖章）；·填写《太原市城镇职工基本医疗保险异地安置和长期驻外人员医疗费用报销申请表》与《医疗费用报销申请单》（单位盖章）各一份；·正规有效发票、出院证、费用汇总明细、住院病历复印件（包括住院病历首页、出入院记录、医嘱）。（医院出具的资料均要医院盖章，住院病历复印件加盖骑缝章）；·由当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。 四、转外就医报销 ·本地参保人员办理转诊手续。·异地安置人员办理转诊手续。 （一）本地参保人员办理转诊手续 1、转诊手续办理流程 参保人员在本省内定点医疗机构就医时，因医疗技术、设备等原因不能满足参保人员就医需求的，可以转往其他省市城镇基本医疗保险定点医院就医，符合转诊条件的患者在规定的转诊定点医院填写《太原市城镇基本医疗保险转诊审批表》，办理转出手续，转诊治疗结束后到所转出的定点医院进行费用结算审核。参保患者转诊治疗结束后，到所转出的定点医院进行结算审核，要携带《太原市城镇基本医疗保险转诊审批表》、正规发票、出院证、费用总明细、医疗手册、住院病历复印件、《太原市城镇基本医疗保险身份确认表》及就诊定点医院的等级证明（具体问转诊医院都有转外须知）。 2、转诊支付比例 职工基本医疗保险参保人员经批准转往省外住院符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。 3、转诊定点医院 山西省人民医院、山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西大医院、山西省肿瘤医院、山西省第二人民医院、山西省眼科医院、山西省心血管疾病医院、山西省妇幼保健院、太原市中心医院、太原精神病医院、太原市结核病医院、太原市第三人民医院为我市城镇基本医疗保险转诊定点医院。综合医院可以根据本院的医疗技术水平转各种类型的疾病，专科医院只能转本医院所治疗的专科疾病。 （二）异地安置人员办理转诊手续 1、办理转诊手续的流程 异地安置人员在所备案的居住地治疗有困难需转往其他城市继续治疗的，应到当地三级甲等综合医院或二级甲等以上的专科医院办理转外手续，即填写转诊建议书（或同类资料）。 2、发生医疗费用报销需携带的材料 ·《医疗手册》、《太原市城镇医疗保险身份确认表》（就诊医院盖章）；·《太原市城镇职工基本医疗保险转诊审批表》（单位盖章）一式三份、备案城市就诊医院出具的转诊建议书（医院盖章）一份、《医疗费用报销申请单》一式一份（单位盖章）；·正规有效发票、出院证、费用汇总明细、住院病历复印件（包括住院病历首页，出入院记录、医嘱）。（医院出具的资料均要医院盖章）；·由就诊当地医疗保险经办机构出具就诊医院的定点证明及医院等级证明。 五、关于门诊慢性病 ·能申报的病种有哪些·能在哪些医院申请·申请流程·享受待遇。 目前，我们太原市基本医疗保险的门诊慢性病病种有31种：病种不同，享受待遇、申报时间和申请医院不同。 1、太原市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种、待遇享受额度(月、年)及定点医院名单 实行定额管理的统筹支付80%，个人自付20%。 序号门诊慢性病病种门诊月统筹支付额度80%（元）门诊年统筹支付额度（元）1癫痫病10012002风湿性心脏病15018003肝硬化70084004高血压III级，极高危20024005股骨头坏死10012006冠心病不稳定型心绞通、冠心病心梗28033607活动性结核30036008甲状腺功能减退10012009甲状腺功能亢进100120010类风湿关节炎2803360 序号门诊慢性病病种门诊月统筹支付额度80%（元）门诊年统筹支付额度（元）11慢性再生障碍性贫血700840012慢性支气管炎280336013慢性中（重）度症病毒性肝炎500600014脑血管后遗症致神经功能损伤100120015帕金森氏症200240016强直性脊柱炎200240017肾功能不全600720018糖尿病合并肾病320384019糖尿病合并视网膜病变320384020糖尿病合并心脏病3203840 序号门诊慢性病病种门诊月统筹支付额度80%（元）门诊年统筹支付额度（元）21糖尿病合并肢端坏疽320384022系统性红斑狼疮300360023重度精神分裂症8096024丙型肝炎门诊治疗序号为24号-31号的病种在门诊治疗时不限定金额，按需治疗，统筹支付受年度封顶线控制。三个目录范围内，在职职工按实际费用的15%自负，退休职工按实际费用的13%自负，公务员个人自负部分下降6%，由公务员补助补足（即在职人员自负9%、退休人员自负7%）（丙型肝炎治疗疗程为半年）25血友病26慢性白血病27肺源性心脏病28恶性肿瘤化疗29肾功能衰竭后的血液透析30恶性肿瘤放疗31脏器移植后服用国产的抗排异药 太原市基本医疗保险门诊慢性病定点医院名称1山西省人民医院2山大一院3山大二院4二六四医院5省肿瘤医院6山西省中医院7省心血管病研究所8山西大医院9太原市中心医院10太钢总医院11山西省中西医结合医院12太原市精神病医院13太原市传染病医院14太原市结核病医院15太原市类风湿病医院16山西医科大三院·门诊慢性病的定点医院名单：（其中专科医院只能申请专科疾病） ·门诊透析定点医院名单序号服务机构名称1山西省人民医院2山医一院3山医二院4二六四医院5山西省中医院6山西大医院7太原市中心医院8武警总队医院9太钢总院10山西省中西医结合医院 ·门诊透析定点医院名单序号服务机构名称11太原市人民医院12太原市第二人民医院13铁十二局中心医院14太原市和平医院15山西省第二人民医院16山西中医学院附属医院17山西煤炭中心医院18中化二建集团医院19江阳化工厂职工医院20清徐县人民医院21西山煤电集团古交矿区总医院 ·器官移植后口服抗排异药定点医院名单1山西医科大学第二医院2武警总队医院3太原市中心医院4山西省第二人民医院·丙型肝炎门诊治疗医院名单：太原市第三人民医院 2、申报时间 器官移植后服用抗排异药、血液透析、恶性肿瘤放疗、丙型肝炎门诊治疗为即时办理，恶性肿瘤化疗为每年1月、4月、7月、10月办理，其余的门诊慢性病病种为每年5月、11月办理。 3、携带资料 在规定的时间，携带医疗手册，医保卡、住院病历复印件、相关影像学资料、一寸近期免冠相片等到定点医院医保科办理申请手续。 六、大病医疗保险报销需说明的问题 1、大病医疗保障范围 参保职工因疾病入院治疗，超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元以上的部分，即自动进入大病医疗保险报销范围，不需要另行申请，一个医疗年度内最高支付32万元。（基本医疗统筹基金8万元不包括医保中心扣除的档内自付比例、乙丙类自付部分、起付线）。 2、普通住院报销需提供的资料 医保收据、出院证、病案室复印的病历、医疗手册或医保卡、患者和代办人身份证原件及复印件1份、患者姓名开户的浦发银行借记卡原件及复印件2份。如患者死亡必须办理受益人姓名开户的浦发银行借记卡原件及复印2份，另外还需提供医学死亡证明、火化证明、派出所出具的户口注销证明原件及复印件1份（三项自选两项）、全部直系亲属（包括死者的父母、配偶、全部子女）共同签署的协议书和全部直系亲属身份证复印件1份，协议书上全部直系亲属亲笔签字并按手印，患者配偶需提供夫妻证明，以上复印件全部用A4纸复印。 3、住院期间使用特殊项目的 住院期间使用血液制品，需要提供特殊就医审批表及相关化验单、住院期间做过放射治疗，需要提供放射治疗记录单。 4、转外就医报销需提供的资料 除提供普通住院报销材料外，还需提供转外就医申请表和费用总明细，如报销材料原件医保中心收取只需提供复印件和医保基金支付结算表即可办理。异地安置人员报销时还需提供异地备案登记表复印件1份。 5、大病医疗的报销比例 (住院总费用－起付线－乙类个人自付部分－丙类项目－基本医疗档内自付部分－基本医疗已报销部分)×相应的报销比例（本地普通住院90%、异地住院85%、急诊70%）。 6、报销时效是自出院之日起两年内有效，超期不予理赔。 7、需要开据大病理赔证明的 需要开据大病理赔证明的每周三下午15:00—17:00携带受托人和患者本人的身份证原件、理赔申请资料清单去迎泽大街248号南宫广场西大厅办理。（受理报销材料15个工作日后方可办理）。 8、请将报销材料提前复印以备不时之需，一经受理不予复印。 截至目前，太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单（116家） 太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：三级甲等山西省人民医院三级甲等山西医科大学第一医院三级甲等山西医科大学第二医院三级甲等中国人民解放军二六四医院三级甲等山西省肿瘤医院三级甲等山西省眼科医院三级甲等山西省中医院三级甲等山西省心血管疾病医院三级甲等山西现代妇产医院三级甲等山西博爱医院三级甲等山西省妇幼保健院三级甲等山西大医院三级甲等太原市中心医院三级甲等太原市妇幼保健院三级乙等中国人民武装警察部队山西省总队医院三级甲等太原钢铁（集团）有限公司总医院三级甲等山西省中西医结合医院 太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：二级甲等太原市人民医院二级甲等太原市第二人民医院二级甲等中铁三局集团中心医院二级甲等中铁十二局集团公司中心医院二级甲等中铁十七局集团中心医院二级甲等太原化学工业集团有限公司职工医院二级甲等太原市第七人民医院二级甲等太原市和平医院二级甲等太原市第八人民医院二级甲等中国辐射防护研究院附属医院二级甲等山西省一零九医院二级甲等山西医科大学第三医院三级甲等山西省太原精神病医院三级甲等太原市结核病医院三级甲等太原市第三人民医院二级甲等太原市中医医院三级甲等山西省第二人民医院 太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：三级甲等山西省第二人民医院三级甲等山西中医学院附属医院二级甲等山西省肛肠医院三级甲等山西中医学院第三中医院二级甲等太原康明眼科医院（有限公司）二级甲等古交市中心医院二级甲等迎泽区口腔医院有限公司二级甲等山西煤炭中心医院二级甲等太原华晋医院二级甲等山西中西医结合妇科医院二级甲等太原市类风湿病医院二级甲等太原显微手外科医院有限公司二级甲等太原市万柏林区中心医院二级甲等太原市杏花岭区中心医院一级甲等尖草坪区中心医院二级甲等太原市中心医院北院二级乙等山西省荣军医院 太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：二级甲等太原钢铁（集团）有限公司总医院曙光医院二级乙等太原市迎泽区中心医院二级乙等化肥厂职工医院二级乙等太原市小店区人民医院二级乙等杏花岭区中医医院二级甲等太原中西医结合医院二级甲等太原钢铁（集团）有限公司总医院峨口矿分院二级乙等太原煤气化职工医院二级甲等山西三针脑血管病医院二级乙等中北大学医院二级甲等太原市太航医院一级甲等山西中北能源机械有限责任公司职工医院一级甲等中化二建集团医院一级甲等山西四建集团医院一级甲等太原矿机医院一级甲等山西新华环保有限责任公司新华医院一级甲等太原市东山煤矿职工医院 太原市城镇职工基本医疗保险定点医院名单：一级甲等太原市社会福利精神康宁医院一级甲等阳曲县安康医院一级甲等太原新晋安医院一级甲等山西江阳化工有限公司职工医院一级甲等太原中心医院集团第三医院一级甲等太原市迎泽区迎泽医院一级甲等太原市康复（盲人按摩）医院一级甲等晋西机器工业集团有限责任公司医院一级甲等太原钢铁（集团）有限公司总医院大关山矿分院一级甲等太钢总医院尖山矿门诊部一级甲等太原机车医院一级甲等山西汾西重工有限责任公司职工医院一级甲等太原市晋源区晋祠镇中心医院二级甲等太原长城外科医院二级甲等山西黄河医院一级甲等太原市迎泽区骨伤科医院一级甲等山西省商业供销职工医院 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