《医保政策解读》PPT课件

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1、上海市医疗保险经办服务项目主要内容分为：一、险种及待遇二、服务项目险种及待遇上海医疗保险分为：上海市城镇职工基本医疗保险（简称城保）上海市城镇居民基本医疗保险（简称居保）新型农村合作医疗（简称新农合）其中城保筹资比例为单位12%、个人2%；相应的门急诊待遇分为账户段、自负段和共付段，实行“上不封顶”待遇，即达到一定的费用总额后支付同一个支付比例。上海市城镇职工医疗保险的对象本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的职工。所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员（如个体户及其帮工等）。城保待遇：在一个医保年度（当年4月1日零点至第二

2、年3月31日24点），按支付比例可以享受门急诊、住院（包括急诊观察室）、门诊大病等待遇。特殊情况下，可享受办理就医关系转移、零星报销、低收入困难职工住院起付线减负、综合减负等相关政策。上海市城镇居民医疗保险的对象：凡未参加本市城保、镇保和新农合，且符合一定条件的，可以参加本市城镇居民基本医疗保险。居保待遇：在一个自然年度（当年1月1日零点至12月31日24点），按支付比例可以享受门急诊、住院（包括急诊观察室）等待遇。特殊情况下，可享受办理就医关系转移相关政策。服务项目办理、使用《医保卡》参保人携带本人有效证件至邻近的区县医保中心申请办理《医保卡》。参保人在本市定

3、点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《医保卡》。办理、使用《门急诊就医记录册》参保人携带本人《医保卡》以及有效证件至邻近的市、区县医保中心或服务点申领《门急诊就医记录册》。参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，主动出示和使用有效的《门急诊就医记录册》，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。办理门诊大病门诊大病医疗登记的范围城保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗；肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、

4、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴精神障碍、偏执性精神病。门诊大病医疗登记手续参保人需进行门诊大病医疗的，携带由定点医疗机构开具的《门诊大病登记申请单》、《医保卡》以及本人的有效证件至区县医保中心或服务点进行登记。登记后，享受门诊大病医保待遇。办理就医关系转移退休人员就医关系异地转移就医关系在本市的城保退休人员，需长期定居外省市，可携带本人的有效证件、《医保卡》，到邻近的区县医保中心申请将就医关系到外省市居住地。城保在职职工就医关系异地转移在职职工由单位派驻外省市长期工作的，可凭职工本人的身份证、《医保卡》以及单位出具的相关证明，到就近的区县医保中心申请办

5、理就医关系异地转移手续。经区县医保中心审核同意后，予以办理相关手续。居保人员就医关系异地转移长期定居外省市的居保参保人员，凭参保人本人身份证、《医保卡》、居住外地的相关证明到就近的区县医保中心或服务点办理就医关系转外省市手续。经审核同意后，办理就医关系转移手续。办理参保人及委托人信息变更就医关系在外地的参保人，因居住地、委托人等信息发生变更，可到市、区县医保中心或服务点办理参保人及委托人信息变更手续。参保人可以通过信函方式办理“参保人及委托人信息变更”手续。办理医疗费用零星报销医疗费用零星报销范围1.就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急珍的医疗费、在本市因院

6、前急救发生的医疗费《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。2.就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。办理综合减负申请综合减负的范围参加本市城保的在职职工、退休人员、精减退职回乡老职工，在一个医保年度内，自负医疗费累计超过其上年度收入一定比例的部分，到邻近的区县医保中心或服务点申请减负。办理个人医疗账户资金清算个人医疗账户资金清算范围1.因一次性发放养老金等原因终止养老关系的，其个人账户自即日起注销。2.职工死亡或者在职职工出国（出境）定居且注销本市户籍的，其个人账户自即日起注销。上海医保咨询电话962218；或登录市医

7、保局网站http//www.shyb.gov.cn。谢谢