东莞医保政策解读

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1、东莞医保政策解读常安医院二O一四年三月第一篇政策第二篇就医管理医保政策目录1.社保范围2.参保人范围3.东莞医保特点4.参保人可享受医疗待遇范围5.基本医疗保险待遇标准6.补充医疗保险待遇7.大病医疗保险待遇东莞社保范围东莞社保含有五险一金医疗保险生育保险工伤保险养老保险失业保险住房公积金东莞市参保人范围本市用人单位的在职职工本市灵活就业人员本市户籍的城乡居民大中专院校（含非本市户籍）在校学生按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员。东莞医保特点1.之前东莞市社会基本医疗保险分职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险

2、。这两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同。2008年7月1日开始，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。2.2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一，在不增加医疗保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险，就可以享受生育险待遇，不受参保人户籍限制。3.东莞医疗保险以当年1月1日至当年12月31日为一个医疗保险年度（以下统称“年度”）。特定门诊普通门(急)诊参保人享受的医疗待遇范围所有参保人住院医疗大病医疗参保人待遇标准1.参保人连续

3、参保并足额缴费满2个月，从第三个月起可按规定享受住院、大病医保、特定门诊及社区门诊基本医疗保险待遇。2.达到法定退休年龄的城乡居民，及达到法定退休年龄且符合缴费年限规定的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。3.2011年7月1日再次调整基本医疗保险待遇标准，由原来年度最高支付限额15万元提高到20万元4.符合参保条件的新生儿在出生7个月内参保并足额缴费的，从出生之日起至完成参保缴费手续期间可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇，参保次月起可按规定享受各项基本医疗保险待遇。参保人待遇标准5.2013年10月，参加社会基

4、本保险的参保人，同时参加大病医保，参保单位及参保人不需另行缴费。实施大病医保后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元。6.2013年10月，还打破了金卡和银卡分割的局面，金卡参保人也可享受社区门诊报销待遇。7.2013年10月，由原来连续参保并足额缴费满两年调整为连续参保并足额缴费满十二个月，第十三个起可按规定享受生育医疗费用待遇。剖腹产3500元，正常分娩2000元。参保人待遇标准连续参保缴费时间住院及特定门诊社区门诊生育医疗费用基本险最高支付限额（元/年）大病保险最高支付限额（元/年）

5、满2个月不足6个月1万10万按比例支付，不设限额顺产2000元，剖腹产3500元。满6个月不足12个月2万15万满12个月不足24个月5万20万满24个月不足36个月10万25万满36个月以上20万30万医疗保险基金年度最高支付限额：参保人待遇标准市内外起付标准医院等级市内医院市外医院市外急诊三级1300元2000元参照市内二级医院标准：800元二级800元1500元一级500元1000元住院医疗费起付标准：参保人待遇标准基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80

6、%5万元以上、不足或等于10万元75%70%65%60%10万元以上，15万元55%50%45%40%15万元以上、不足或等于20万45%40%35%30%基本医疗保险支付比例：参保人连续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月，从第七个月起才能享受补充医疗保险待遇。参加医保个帐的，从缴费当月起可享受医保个帐待遇。生育津贴待遇：基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴1500元；已领取独生子女证的，再一次性支付独生子女津贴800元；已领取独生子女证的参保男职工，一次性支付假期工资津贴280元。补充医疗保险待

7、遇补充医疗保险待遇补充医疗保险可享受住院分段补助、超基本医疗保险最高支付限额补助、生育津贴、特定门诊（补充病种）待遇。特定门诊待遇：住院补充医疗保险特定门诊实行病种管理和限额支付，支付比例为75%，符合享受退休基本医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。(按月领取养老金人员各段支付比例相应增加5%）基本医疗费统筹基金支付比例一级二级三级市内市外起付标准以上不足或等于5万元95%90%85%80%5万元以上、不足或等于10万元75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10万元以

8、上，15万元55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15万元以上、不足或等于20万45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%20万以上不足或等于30万的85%80%75%70%30万以上万70%65%60%55%综合医疗保险（含补充险）支付比例：参保人待遇标准补充医疗保险待遇序号病种名称年度基本医疗费限额标准（元）