工伤（亡）职工登记表

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1、工伤（亡）职工登记表年月日单位代码：单位名称:（章）　　　申请事项□新工伤待遇及一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金（离职）□工亡□旧伤复发工伤职工基本情况姓名　个人编号　性别　年龄　身份证号码　联系电话　联系地址　工伤情况工伤（亡）时间　申请工伤（亡）认定时间　伤害部位　工伤（亡）认定时间　工伤（亡）认定书编号　伤残认定时间　伤残认定书编号　伤残等级　就医情况就医类别□门诊□住院门诊发票张数　门诊发票金额　　住院发票张数　住院发票金额　鉴定发票张数　鉴定发票金额　合计　合计　供养情况（限工亡填写）供养亲属姓名出生年月性别　与职工关系是否孤身户口所在地

2、供养时间　　　单位开户银行　银行账号　单位开户名　用人单位制表人：用人单位法定代表人用人单位联系电话：本表一式两份