北京市工伤职工登记表(工表一)

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1、北京市工伤职工登记表(工表一)组织机构代码：单位名称（章）：电脑序号姓名　性别　公民身份号码民族　出生日期　参加工作时间　居住或通讯地址用工形式　工种　发生工伤或确定职业病时间　交通事故第三责任方赔偿金额　伤残程度鉴定时间　缴费人员类别　工伤类型工伤类型标识　认定部位或职业病名称伤残程度鉴定等级　工伤认定时间　工伤证号　个人选择工伤医疗机构一　个人选择工伤医疗机构二　护理依赖程度鉴定时间　认定申请人与工伤人员关系　工伤认定申请日期　工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号　护理依赖程度鉴定级别　伤害经过事故类别　受伤前十二个月平均月缴费工资　退休金　供养亲属基本情况姓名公民身份号码性别

2、出生日期供养关系联系电话邮政编码现居住地址备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日说明：1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无;3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；7

3、.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。北京市职工工伤信息变更表(工表一—1)组织机构代码：单位名称（章）：公民身份号码　姓名　变更原因变更项目原登记内容现登记内容工伤类型　　工伤类型标识　　发生工伤或确定职业病时间　　受伤前十二个月平均月缴费工资　　事故类别　　认定部位或职业病名称　　认定申请人与工伤人员关系　　工伤认定申请日期　　工伤认定时间　　工伤证号　　个人选择工伤医疗机构一　　个人选择工伤医疗机构二　　工伤认定结论通知书编号　　伤残程度鉴定结论表号　　伤残程度鉴定时间　　伤残程度鉴定等级　　护

4、理依赖程度鉴定时间　　护理依赖程度鉴定级别　　交通事故第三责任方赔偿金额　　综合伤残程度鉴定时间　　综合伤残程度鉴定等级　　综合护理依赖程度鉴定时间　　综合护理依赖程度鉴定等级　　单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日