上海市工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单

《上海市工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单年月用人单位名称（盖章）：用人单位社保登记码：用工单位名称：用工单位社保登记码：个人基本信息姓名工伤认定号（申请单位或个人填写）公民身份号码或其他证件号码支付方向□用工单位□本人参保方式□按用人单位参保□按项目参保住院伙食补助费异地就医交通、食宿费□申请□不申请医疗费用凭证明细信息（申请人填写）受理意见（受理机构填选）医疗费用审核意见（审核机构填写）非支付范围金额序号发票凭证号报销类别凭证日期凭证类别凭证金额（元）受理未受理备注（元）1□门（急）诊□住院□持卡□自费2□门（急）诊□住院□持卡□自费3□门（急）诊□住院□持卡

2、□自费4□门（急）诊□住院□持卡□自费5□门（急）诊□住院□持卡□自费6□门（急）诊□住院□持卡□自费7□门（急）诊□住院□持卡□自费8□门（急）诊□住院□持卡□自费9□门（急）诊□住院□持卡□自费10□门（急）诊□住院□持卡□自费小计——————————病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。填表人：填写日期：年月日受理机构：区（县）街道（乡镇）审核机构：区（县）医保事务中心联系电话：受理人：受理日期：年月日审核人：审核日期：年月日本页第页，共页《工伤（

3、亡）职工医疗费用报销受理审核单》填表说明1、“用人单位名称（盖章）”：加盖用人单位公章。2、“支付方向”：工伤保险待遇原则上支付给工伤保险待遇领取人，即勾选“本人”。若用工单位发生垫付，并提供由工伤人员或其近亲属签收的相关垫付凭证，可勾选“用工单位”，社保经办机构将垫付费用支付至用工单位基本银行账户。3、“参保方式”：工伤职工按用人单位参加工伤保险的，请选择“按用人单位参保”；工伤职工按项目参加工伤保险的，请选择“按项目参保”。4、“住院伙食补助费”：根据工伤职工住院治疗工伤的天数，按20元一天计算。5、“异地就医交通、食宿费”：经备案至外省市治疗工伤的职工

4、发生的交通和食宿费用的，勾选“申请”。6、“发票凭证号”：由本市财政票据监制部门监制，一般位于收费票据的右上角。7、“报销类别”：工伤人员门（急）诊治疗工伤的，勾选“门（急）诊”；工伤人员住院治疗工伤的（含急诊留观），勾选“住院”。8、“凭证日期”：收费票据的出具日期。9、“凭证类别”：工伤人员持本人社会保障卡就医的发票，勾选“持卡”；工伤人员直接使用现金就医的发票，勾选“自费”。10、“凭证金额”：收费票据的合计总金额。11、“病史资料”：按所附材料类别分别填写资料张数。12、“联系电话”：注明填表人的联系电话。附页：姓名：公民身份号码或其他证件号码：医疗

5、费用凭证明细信息（申请人填写）受理意见（受理机构填选）医疗费用审核意见（审核机构填写）非支付范围金额序号发票凭证号报销类别凭证日期凭证类别凭证金额（元）受理未受理备注（元）1□门（急）诊□住院□持卡□自费2□门（急）诊□住院□持卡□自费3□门（急）诊□住院□持卡□自费4□门（急）诊□住院□持卡□自费5□门（急）诊□住院□持卡□自费6□门（急）诊□住院□持卡□自费7□门（急）诊□住院□持卡□自费8□门（急）诊□住院□持卡□自费9□门（急）诊□住院□持卡□自费10□门（急）诊□住院□持卡□自费11□门（急）诊□住院□持卡□自费12□门（急）诊□住院□持卡□自费1

6、3□门（急）诊□住院□持卡□自费14□门（急）诊□住院□持卡□自费15□门（急）诊□住院□持卡□自费小计——————————病史资料：①门（急）诊病历复印件张；②门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③出院小结复印件张；④住院费用明细清单原件张；⑤其他资料张，（名称：）。本页第页，共页