第三章 病例分析——消化性溃疡

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1、第三章　病例分析——消化性溃疡　　一、概述　　1.概念：消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶消化而造成的溃疡。因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。　　2.病因：　　幽门螺杆菌感染；　　非甾体抗炎药；　　胃酸和胃蛋白酶；　　遗传因素；　　其他危险因素，如吸烟，胃十二指肠运动异常，应激和心理因素，饮食，病毒感染等。　　3.病理：DU多发生在球部，前壁比后壁多见，偶尔溃疡见于球部以下部位，称球后溃疡。GU可发生于胃的任何部位，多数发生于胃角或胃

2、窦小弯，而病变在胃底者罕见。毕氏Ⅱ式胃大部切除术后发生的吻合口溃疡，多发生在吻合口空肠侧。　　消化性溃疡大多是单发，少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并存，称为多发性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡发生者，称复合溃疡。　　有不同深度，浅者仅超过粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。　　二、诊断要点　　（一）症状　　本病的临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。　　1.疼痛　　上腹部疼痛是本病主要症状，但无疼痛者亦不在少数。　　1）部位　　多位于上腹中部、偏右或偏左。

3、　　2）疼痛程度或性质　　疼痛一般较轻而能忍受，但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。　　3）疼痛节律性　　DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解，即“饥饿痛”。GU的疼痛多在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，即“餐后痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。　　周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征，尤以DU较为突出。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但以秋未至春初较冷的

4、季节更为常见。　　2.消化性溃疡除上腹疼痛外，尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状，但这些症状均缺乏特异性。注意患者有无黑便。　　（二）体征　　消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。　　（三）实验室和辅助检查　　1.便常规+潜血　　2.幽门螺杆菌检测：C13，C14-尿素呼气试验，快速尿素酶试验，组织学检查等。　　3.X线钡餐检查：龛影是溃疡的直接征象

5、。此外，还可发现局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等，这些均为溃疡的间接征象。　　4.内镜检查　　内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下活检作病理检查。　　5.胃液分析：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。　　6.血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤，应作此项测定。　　并发症　　出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。　　1.出血：溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便，重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现，严重者可发生休克。　　2.穿孔：

6、溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。（详见急腹症章节）　　3.幽门梗阻：80%以上由DU引起，主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹饱胀以餐后为甚，呕吐后可减轻，呕吐物量多，内含发酵宿食。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。清晨空腹时插胃管抽液量>200ml，即提示有胃滞留。　　4.癌变：约1%～2%的GU可发生癌变，DU则否。　　三、鉴别诊断　　1.萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜鉴别。　　2.功能性消化不良：有消化

7、不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病，胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见，表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，其鉴别有赖于内镜或X线检查。　　3.胃癌：病程较短，进展快，疼痛无规律性，常有便血或大便潜血（+），正规内科治疗疗效不佳。GU与胃癌很难从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查。胃镜下恶性溃疡的形状多不规则，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚僵硬，质地脆，有结节、糜烂，易出血。　　4.胃泌素瘤：亦称Zollinger

8、-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。　　肿瘤往往很小（<1cm），生长慢，半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。　　四、进一步检查　　1.胃镜　　2.上消化道造影　　3.大便潜血试验　　4.胃液分析和血清促胃液素测定　　5.