急性左心衰的诊断

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1、急性左心衰的诊断与治疗定义急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作，和或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床分类一、急性左心衰竭急性发作或加重的左心室心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，出现急性肺淤血，肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，包括慢性左心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。临床分类二、急性右心衰竭右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死、急性大面积肺栓

2、塞、右心瓣膜病所致。临床分类三、非心源性急性心衰常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病、严重肺动脉高压等所致。严重程度分类主要有：Killip分级法Forrester法临床程度分级法严重程度分类Killip分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。I级：无心力衰竭的临床症状与体征，II级：有心力衰竭的临床症状和体征，肺部50%以下肺野湿性罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片可见肺淤血III级：严重的心力衰竭临床症状与体征，严重肺水肿，肺部50%以上肺野可闻及湿性罗音IV级：心源性休克，低血压（收缩压<=90mmHg），紫绀、出汗、少尿临床表现基础心血管疾病的病史和表现：多有各种心脏病

3、病史，存在引起心衰的诱因老年人：冠心病，高血压病老年退行性心瓣膜病；年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张性心肌病，急性重症心肌炎临床表现诱发因素：慢性心衰药物治疗缺乏依从性；心脏容量超负荷；严重感染，特别是肺炎和败血症；严重颅脑损伤，大手术和应激；心律失常；心肌缺血；负性肌力药物应用；高心排血量综合征（甲亢、贫血）；临床表现早期临床表现：原因不明的疲乏或运动耐力减低，心率增快；喜高枕卧位睡觉，劳力性气短、呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难；体检发现：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音。临床表现急性肺水肿突发严重呼吸困难，呼吸频率常高达30~40次/分，强迫座位（端坐呼吸），面色灰白发绀，大汗，烦躁不

4、安伴恐惧感；频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样血痰；极重者可因脑缺氧而致，神志模糊；体检：听诊心率快，心间部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。临床表现心源性休克发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克持续性低血压，收缩压将至90mmHg以下；组织器官低灌注表现：皮肤湿冷、苍白和紫绀，心动过速，少尿或无尿，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，低氧血症和代谢性酸中毒。实验室和辅助检查1.心电图：可见Q波；2.胸部X线检查：心影可以大或不大；3.超声心动图：EF值可以正常或降低；4.动脉血气分析：呼吸衰竭、酸中毒5.心肌坏死标志物：肌钙蛋白、肌红蛋白等，可以有或无坏死表现

5、；6.心衰标志物：BNP/NT-proBNP鉴别呼吸困难阴性预测值BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L;阳性预测值BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L。评估预后：该指标持续走高，提示预后不良。诊断和鉴别诊断根据典型症状与体征，一般不难作出诊断，急性呼吸困难与支气管哮喘鉴别，与非水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克不难鉴别，疑似患者可行BNP/NT-proBNP检测鉴别，阴性者，几乎可排除急性心力衰竭的诊断。治疗急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸，困难是致命的威胁必须尽快缓解。治疗目标1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2.缓解各种严重症状：利尿

6、缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状况，维持收缩压>=90mmHg，保护重要脏器功能；4.降低死亡危险，该善近期和远期预后。初始处理1.体位半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2.吸氧立即高流量鼻导管给氧，严重者，采用无创呼吸机持续加压，或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压，即可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。3.救治准备静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。4.镇静吗啡，3~5mg静脉注射，不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能，而减轻心脏负荷，必要时每间隔十五分钟重复一次，共2-3次，老年患者可减量或改为肌肉注射。初

7、始处理5.利尿剂利尿剂的机制是降低心脏前负荷，合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础，是唯一能够充分控制心衰的液体储留，能更快地缓解心衰症状。呋塞米20~40毫克于两分钟内静脉注射，四小时后可重复一次，除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。6.氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管的作用，0.25~0.5静脉推注，必要时重复使用。7.洋地黄类药物毛花苷c（西地兰）静脉给药，最适合