[基础医学]急性左心衰的诊断与治疗

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1、急性左心衰的诊断与治疗心衰定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、

2、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因急性心衰分类急性心力衰竭急性左心衰表现为急性肺水肿严重者可出现心源性休克，心脏骤停急性右心衰较少见，多因右室梗死，大块肺梗死所致急性左心衰定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性心衰的流行病学71、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15

3、％一20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死率达30％。4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63—67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。心衰病种主要为冠

4、心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；人院时的心功能以Ⅲ级居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。相关因素急性左心衰相关因素急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(

5、3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全

6、、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高、右心室充盈压升高3.神经内分泌激活4.心肾综合征5.慢性心衰的急性失代偿急性左心衰竭的血流动力学障碍131、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。临床分类：慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常急性左心衰竭的临床表现151、

7、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素3、早期表现4、急性肺水肿5、心源性休克急性左心衰诱发因素常见的诱发因素有：治疗依从性差、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、大手术后、肾功能减退、急性心律失常、高心排量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤早期表现：原因不明的乏力或运动耐力明显下降、心率增加急性肺水肿：起病急骤，突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安、恐惧感、呼吸达30~50次/分、频繁咳嗽、咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰、心率增快

8、、可闻及奔马律、双肺布满湿罗音和哮鸣音、大汗淋漓、发绀或苍白、说话乏力或不连贯、血压多升高症状及一般查体呼吸困难，呼吸浅快，喘息端坐，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷频繁咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安，神志模糊心源性休克：持续低血压、组织低灌注状态（皮肤