重症病人营养支持icu

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1、重症病人营养支持桂阳泰康医院ICU龚臻重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧

2、恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现危重患者营养支持原则营养支持的目的首先是挽救生命，而后促进疾病康复。1.维持机体水、电解质平衡为第一需要；2.生命体征稳定下即可进行营养支持；3.尽早开始营养支持，入ICU后24-48小时

3、开始，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局；4.只要胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养；5.严重应激早期能量补充原则为允许性低热卡（20-25Kcal/kg.d）后期依据需要适当增加；6.重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式男性BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重（k

4、g）；H：身高（cm）；A：年龄（岁）营养代谢的基础知识——能量需求能量需求（/kg.d）休息状态25-30Kcal/kg.d轻体力活动30-35Kcal/kg.d中体力活动35-40Kcal/kg.d重体力活动>40Kcal/kg.d重症病人能量需求25-45Kcal/kg.d允许性低热卡：20-25Kcal/kg.d体重按照理想体重和实际体重的均值计算允许性低热卡重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的

5、能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者肠外营养的禁忌早期复苏阶段、血流动力学尚未

6、稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养（提供完整充分营养供给）静脉补充营养（营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人）葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年<2周同质量成份体积比较小比较大应用范围ICU病人普通病房能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖-提供

7、4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5->10%用于CPN高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷脂肪制剂-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6ųm的乳剂-10-30%美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂

8、单瓶输注时，输注时间应>12小时。-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-3-20%-分类:必需AA非必需条件必需氨基酸制剂平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）无严重肝肾疾病的患者谷胺酰胺（Gln）：多蒙特（渗透压921mOsm）复方氨基酸3AA：肝病复方氨基酸9AA：肾用氨基酸名称容量30%英脱利匹特（脂肪乳）8.5%乐凡命（氨基酸）10%葡萄糖注射液水乐维