医学课件骨与关节化脓性感染

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1、骨与关节化脓性感染河南大学淮河医院骨科张永利化脓性骨髓炎河南大学淮河医院骨科张永利骨组织（骨膜，骨密度，骨松质，骨髓组织）化脓性感染。骨膜炎？定义：病因：化脓性细菌溶血性葡萄球菌乙型溶血性链球菌分类：急性，慢性感染途径1、其他部位化脓病灶，细菌血循环→血源性骨髓炎2、开放骨折,手术后感染，细菌直接→创伤后骨髓炎3、邻近软组织（非骨组织）感染，直接蔓延至骨，→外来性骨髓炎如：脓性指头炎，小腿慢性溃疡糖尿病AIDS静脉注射毒品酗酒长期使用皮质激素或免疫抑制剂体内植入人工假体危险因素：急性血源性骨髓炎病因：化脓细菌溶血性金黄色葡萄球菌（第一位）乙

2、型链球菌（第二位）嗜血流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌肺炎球菌，白色葡萄球菌发病趋势：与卫生状况，生活条件有关现发病特点第一位↓，条件致病菌↑，混合感染↑感染途径：经血源性播散1、原发病灶：一般为皮肤粘膜感染疖、痈、扁桃、中耳炎2、诱因：机体抵抗力↓外伤，组织创伤，积血3、细菌到达骨途径：细菌入血菌栓干骺部诱因循环好发部位：儿童长骨干骺端①血流丰富，流动缓慢②微小终末动脉③毛细血管弯曲形成襻菌栓阻塞血管－骨坏死、充血、渗出及白细胞浸润－脓肿形成－沿哈佛管蔓延－穿破骨膜－深部脓肿－窦道脓肿破坏骨组织血供－死骨形成－周围骨膜因炎性充血或脓液刺激

3、形成新骨－骨性包壳病理：基本病理变化骨质破坏→死骨形成新骨形成→骨性包壳骨内脓肿形成：菌栓阻塞小血管→骨坏死，渗出白细胞浸润→小脓肿脓肿压↑→血管受压迫→更多坏死多个小脓肿合并成更大脓肿骨膜下脓肿形成：①脓液（经哈佛管）→骨膜下间隙将骨膜掀起→骨膜下脓肿→外层皮质骨血供障碍→骨坏死②脓液（直接穿破骨皮质）→骨膜下→骨膜下脓肿软组织深部脓肿形成：骨膜下脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿脓液扩散途径1、骨膜下脓肿2、软组织深部脓肿→筋膜间隙→穿破皮肤→窦道3、骨髓腔内脓肿4、脓肿破入关节腔→关节炎①成人骺板已闭合②小儿骨骺板屏障作用特殊情况：小儿髋

4、关节，骺板位于髋关节囊内骨组织失去血供坏死→死骨死骨与主骨脱离骨膜脓性刺激产生新骨→骨包壳包壳内有死骨、脓液、炎性肉芽组织并通过数个小孔与皮肤窦道相通“骨性死腔”死骨形成：死骨命运：小块：①吸收②经窦道口排出大块：炎性刺激产生新骨包裹死骨形成骨性死腔长期存留，窦道经久不愈→慢性阶段临床表现年龄：儿童多见部位：胫骨上段股骨下段诱因：常有外伤史原发性病灶多找不到起病情况：急、寒战、高热39℃以上，稽留热型、败血症、有明显全身中毒症状全身症状不典型1、儿童老人，机体反映差2、细菌毒力较小3、早期应用抗生素症状：缺乏高热、中毒症状体征：较轻诊断困难

5、早期症状体征：<红、肿、热、痛、功能障碍>早期往往只有局部疼痛剧烈，肢体屈曲，肌肉保护性痉挛，抗拒主被动活动临近关节反应性积液，病理性骨折局部表现脓肿不同时期局部表现（骨内脓肿形成期）红↓肿↓热↑痛↑压痛↑（骨膜下脓肿形成期）红↑肿↑↑热↑痛↑↑压痛↑↑（软组织深部脓肿期）红↑肿↑热↑痛↓压痛↑自然病程3-4w脓肿穿破皮肤→形成窦道慢性阶段症状明显减轻疼痛立刻↓体温↓不是好现象！临床检查血化验：WBC↑>10×109/LN>90%核左移Hb↓ESRCRP可以获得致病细菌药敏试验：指导抗生素应用提高培养阳性率1、寒战高热期抽血2、每2h×3血

6、培养X线检查：起病两周内X线阴性，应用抗生素治疗1个月内X线阴性<1cm骨脓肿X线片难以显示，CR会好些不能作为早期诊断依据有局限性1、骨膜反应2、干骺端骨质疏松3、虫蚀样骨质破坏，脓肿形成4、死骨形成，D↑，无骨小梁与周围组织完全游离5、病理性骨折X线表现CT检查比X线片灵敏，可以早期发现较小骨膜下脓肿及骨脓肿但细小骨脓肿(<1CM)仍难以发现。骨核素显像发病48h可以有阳性结果(局部热区）间接帮助诊断不能做出定性诊断能较好显示软组织及炎性水肿，可以早期发现骨内炎性病灶可以早期诊断MRI急性血源性骨髓炎－临床检查1、压痛最明显处进行注意不

7、可一次穿入骨内2、边抽吸边深入3、抽出任何物质均需行涂片镜检及细菌培养阳性结果，涂片中发现细菌或较多脓细胞可确诊局部脓肿分层穿刺<最好>诊断与鉴别诊断疾病诊断宜早，防止发生成慢性骨髓炎，综合性分析，有下列情况应考虑：1、急骤的高热与毒血症表现2、长骨干骺部剧烈疼痛患肢不愿活动3、长骨干骺部剧烈压痛4、WBC↑↑N↑5、MRI具有早期诊断价值病因诊断获得致病细菌1、局部脓肿分层穿刺，细菌培养及药敏试验2、血培养，反复多次，可提高阳性率鉴别诊断：1、蜂窝组织炎和软组织深部脓肿①全身症状：较骨髓炎轻②部位：常不在干骺部③体征：局部炎症表现明显有困

8、难时，行CT，MRI鉴别诊断：2、风湿病与化脓性关节炎（病变在关节）儿童类风湿性关节炎也可以有高热常有皮疹红斑肝、脾、淋巴结肿大3、骨肉瘤与尤文肉瘤<可以有肿瘤性发热，发热较低>