骨与关节化脓性感染医学

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1、骨与关节化脓性感染先天性疾病退变性疾病创伤性疾病肿瘤性疾病炎症性疾病*免疫性*感染性------往往带来一系列处理难题急性血源性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎suppurativeosteomyelitis定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性疾病。感染途径有：血源性骨髓炎：由身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。是本章讲述的重点创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。*骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织一、急性血源性骨髓炎定义病因、病理临床表现诊断（物理

2、、实验室、影像、操作、病理…）治疗病因致病菌：金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型溶血性链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌，等其它细菌。病理变化及扩散途径过程身体其他部位形成感染性病灶→处理不当或身体抗力下降→细菌入血→菌血症或脓毒症→在长骨干骺端毛细血管内→由于血管弯曲形成血管襻→细菌沉积→阻塞小血管→发生骨坏死→白细胞浸润→释放蛋白溶解酶→破坏邻近的骨髓组织→形成脓肿→髓腔内压力增高→其他血管受累破坏→形成更多的坏死组织（全骨干）病理变化及扩散途径过程→脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管→骨膜下→骨膜下脓肿→破坏骨皮质的血运(穿破干骺端

3、皮质进入关节腔内形成化脓性关节炎)→形成死骨→周围形成炎性肉芽组织→死骨边缘被吸收→形成游离的死骨→在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨→包围在死骨周围→形成“骨性包壳”→与外界相通成为窦道或死腔→成为慢性骨髓炎的基础急性血源性骨髓炎临床表现：好发部位：儿童长骨（膝周）干骺端常见诱因：发病前外伤史，生活及卫生条件不佳。急性感染全身症状：起病急、寒战、高烧、体温达39℃以上、激惹、重者昏迷、感染休克。局部症状：患部剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛，压痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛，但自觉疼痛反而不明显。可有病理骨折。有些毒性不强的致病菌所致

4、的骨髓炎表现不典型为什么好发于儿童骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动脉，并与扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体其他部位的感染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及长骨干骺端局部抵抗力降低时易进入血液并沉积，形成感染灶。儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很容易被细菌侵入。临床检查：1、白细胞计数增高；2、炎性指标：血沉ESR加快；3、炎性指标：C反应蛋白CRP明显增高；4、血培养可获致病菌（高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次可提高阳

5、性率），并做药敏；5、局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养；6、X线检查：两周内往往无异常发现，干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应；7、CT检查；8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现；9、MRI检查：可以早期发现病灶，观察病灶的范围，有无脓肿形成，具有早期的诊断价值。临床检查临床检查分层穿刺X线检查急性早期发病后13天急性期发病后22天急性晚期发病后40天慢性期发病后80天慢性期发病后120天CT与核素检查MRI诊断—早诊断早治疗是关键1.疾病诊断:应该着眼于多方面的综合确定2.病因诊断:找出感染的细菌。诊断疾病诊断病因诊

6、断急性骨髓炎诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多MRI局部分层穿刺可能确诊血培养分层穿刺液培养化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎确诊鉴别诊断蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一样部位不一样体征不一样关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液必要时活组织检查化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗--早期治疗非常关键1.抗生素治疗：早期应用足量抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。*发病5天内使用往往可以控制炎症，5

7、天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结果治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗早期联合足量X线改变前,全身症状、局部症状消失X线改变后,全身症状、局部症状消失抗生素连用3周全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退手术治疗脓肿形成前炎症已控制脓肿被控制脓肿不能控制耐药菌脓肿不能控制迁移性脓肿形成化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎目的引流脓液,改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机宜早抗生素治疗后36-48小时手术方法钻孔引流开窗引流伤口处理闭式灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合留置3周引流液培

8、养3次阴性治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎手术治疗腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置局部制动止痛防止关节挛缩畸形防止病理骨折治疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治