乙肝的防治热点难点观点

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1、乙肝的防治：热点难点观点上海中医药大学附属曙光医院王灵台HBsAgPrevalence³8%-High2-7%-Intermediate<2%-Low慢性肝炎—21世纪的挑战2002～2006年病毒性肝炎发病数乙肝丙肝2002～2006年病毒性肝炎死亡人数乙肝丙肝我国慢性病毒性肝炎的危害性HBV感染率：9.09％，HCV感染率：3.2％每年新发病毒性肝炎：130万例（HBV:120万HCV：3.5万）CHB的5年肝癌发生率6～15％CHC的肝癌年发生率2～7％慢肝失代偿期、肝硬化五年病死率14～20％和70～86％每年乙肝相关疾

2、病和肝癌死亡人数34万慢性病毒性肝炎的直接经济损失约500亿/年CHB1.26万元/年HLC2.28万元/年HCC1.89万元/年慢性乙肝难以治愈的原因病毒因素cccDNA宿主因素免疫异常特殊(复杂)的发病机制缺乏特效的抗病毒药物尚未解决的技术问题乙肝动物模型理想的细胞株（HepaRG）cccDNA的检测特异性免疫指标肝外HBV的检测目前治疗慢性病毒性肝炎的难点一、抗病毒治疗不符合“防治指南”适应症患者的处理治疗过程中的不良反应对免疫耐受患者的处理（慢性HBV携带者）对HBV耐药变异的处理对不完全应答患者的处理（HBsAg/HB

3、eAg血清转换）最佳的疗程及剂量优化的治疗方案（联合用药）不宜应用西医抗病毒患者的处理（肝硬化、糖尿病、甲亢等）关于cccDNAcccDNA是长期持续HBV慢性感染的关键因素cccDNA的半衰期3370天（HBVDNA半衰期1.2天）cccDNA与肝细胞“共存亡”因此极难被完全清除动物模型试验表明：抗病毒治疗后感染细胞cccDNA水平不会下降乙肝自然史各时期肝内均有cccDNAHBeAg+平均1.4copies/cellHBeAg-平均0.01copies/cellHBsAg转换后0.002copies/cellcccDNA水平

4、与肝内总HBVDNA和血清HBVDNA水平密切相关血清可检测出cccDNA？肝炎活动期PBMC内存在cccDNA，HBV肝外复制场所？彻底清除肝内cccDNA需14-15年cccDNA的减少与血清HBsAg滴度下降同步，因此HBsAg水平可作为前者的替代性检测指标HBsAg自然转阴率<2%HCV感染者HCV自发清除率约20-45%抗病毒治疗需要解决的问题Who—什么人需要抗病毒治疗(ITS)What—什么药物治疗When—什么时候开始抗病毒治疗When—什么时候可以停止治疗（Life-LongorLong-term）Wrong—

5、什么是不正确的治疗理想的抗病毒药物强大且持久的抗病毒效应改善生化、血清学及组织学安全、方便无（低）耐药产生良好的成本效益比聚乙二醇干扰素的疗效HBeAg阴性乙肝经PEGSAYS48周治疗后，生化学应答率（59％）和病毒学应答率（41％），并能维持到治疗后2年HBeAg+乙肝应用PEG-INF治疗48周，HBsAg血清转换率9-11%HBeAg-乙肝应用PEG-INF治疗48周，HBsAg血清转换率5%核苷类药物的应用情况不同乙肝治疗药物间的疗效比较DienstagJL,etal,ClinDrugInvest2007;27(1):

6、35-49HBeAg阳性患者接受替比夫定和拉米夫定治疗52周时的疗效比较52周时的应答替比夫定n＝147拉米夫定n=143P值血清HBVDNA与基线值相比下降的log10平均值（copies/ml）-6.3-5.5<0.001HBVDNAPCR检测不到的患者比例（％）6738<0.001ALT复常率¶（％）87760.015治疗应答率8562<0.001HBeAg转阴率§（％）3120<0.047HBeAg血清转换率§（％）25180.137原发治疗失败率（％）418<0.001¶计算基线时血清ALT>1xULN的患者（替比夫定

7、组142例，拉米夫定组135例）§计算基线时HBeAg阳性的患者（两组均为138例）具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）苦参素注射液（片）苦参碱注射液叶下珠制剂双虎清肝颗粒朝阳丸灭澳灵肝龙胶囊具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）华蟾素注射液板蓝根注射液乙肝清热解毒颗粒（片、胶囊）肝毒净颗粒复肝康颗粒复方树舌片颐泰清肝解毒片澳泰乐颗粒具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）肝必复胶囊金珠肝泰舒胶囊虎驹乙肝胶囊草仙乙肝胶囊健肝灵胶囊楼莲胶囊茵莲清肝合剂黄萱益肝散检测HBVM的临床意义HBVDNA①HBV复制状态与水平②抗HB

8、V的选择与预测（应答/变异）③抗病毒疗效HBeAgHBeAb④影响终点结局的独立因素HBeAg①HBV复制状态与水平②抗病毒治疗的疗效(动态/定量)③更改抗病毒方案的依据HBsAg①乙肝治疗的最终目标（HBsAgHBsAb）②cccDNA的替代性指标关于拉米呋啶