孟庆义急诊临床思维

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1、疑难危重病诊疗思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科孟庆义WHO报告目前医学平均误诊率约为30%；80%的医疗失误是由于思维（predictablementaltraps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.一、概率论诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、性别、转诊“面”与“线”性

2、思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比二.标与本古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：“病理生理为导向”注意思维的逻辑性1.急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。--唐韩愈〈进学解〉病理生理为导向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；针对性治疗胃复安，654-2，制酸剂，

3、胃管，喂养；可能后果分析：误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息2.饮酒后猝死：酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起

4、面红耳赤、心率快、皮温高等症状。头孢哌酮分子结构中含有N—甲基硫代四唑基团(MTT),MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡。饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗病理生理为导向:低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险

5、性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:症状的主观性，体征的半主观半客观性，辅助检查的客观性。病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。急性心肌梗死：典型症状，不典型症状一元论和二元论学说。三、主观与客观胸闷患者胆总管下段结石不明原因发热，伴血小板一过性升高白血病四、共性与个性一叶落知天下秋特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长

6、期学习和反复实践的结晶。窥一斑而知全豹1、特征诊断法某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜青紫发绀:亚硝酸基类中毒特征性樱红色:一氧化碳中毒气味有机磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱:鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。窥一斑而知全豹一叶落知天下秋2、规律诊断法无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住

7、院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。天下之物，莫不有理〈朱熹.大学〉高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要

8、除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。五、矛盾的转化1、细节决定成败有机