急诊急救的临床思维

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1、急诊急救的临床思维阳江市人民医院急诊科张奕威2012年11月内容什么是急诊？急诊特点？急诊的思维？降阶梯思维。急诊医师的能力。什么是急诊？急诊病人的定义英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小时以内发生的腹痛等）病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化？科疾病内科出现室颤、心

2、脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科内科外科妇科儿科……………0时刻内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻急危重症患者抢救中心疑难病人会诊中心慢性病人康复中心临终病人关怀中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力发泄中心三无人员的收留中心各种检查的必查中心WhatisEmergencyMedicine?WhatisEmergencyMedicine?急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生

3、命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。急诊患者特点：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大Aspecialtydevotedtoinitialevaluation,resuscitation&stabilizationofpatientspresentingtotheemergencydepartment(ED)EP’srenderlifesavingtreatmentinanexciting,fast-pacedenvironmentEP’sevaluatepatientsofallageswithawiderangeofmedical&surgicalconditi

4、ons–variety!EP’shavetheprivilegeofcaringforpatientsofdiversesocioeconomic,racial,andethnicbackgrounds–variety!ThisisEmergencyMedicine!!急诊特点？学科定位流动的通道，KEEPMOVING医院的大分诊台复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件急诊医学特点急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归不已系统

5、器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能急诊病人的特点——谁最急？AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤急诊病人的特点1处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的急诊临床常用的思维？？？问题1：病人死亡的可能性有多大？虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大

6、问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此将病人分为3类：a．高度可能性—即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。b．中度可能性—即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c．低度可能性—即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静

7、，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a．这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c．如果干预是错的，怎么办？问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？问题3：最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾