急诊临床思维课件

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1、急诊临床思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科孟庆义WHO报告目前医学平均误诊率约为30%；80%的医疗失误是由于思维（predictablementaltraps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）Peopletalkabouttechnicalerrorsinmedicine,butnoonetalksaboutthinkingerrors.一、概率论诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、

2、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比二.标与本古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：“病理生理为导向”注意思维的逻辑性1.急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。--唐韩愈〈进学解〉病理生理为导向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激

3、性溃疡；颅内并发症；针对性治疗胃复安，654-2，制酸剂，甘露醇，胃管，喂养；可能后果分析：误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息2.饮酒后猝死：酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循

4、环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。头孢哌酮分子结构中含有N—甲基硫代四唑基团(MTT),MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡。饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解

5、、洗胃后低渗病理生理为导向:低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位与吸氧早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:症状的主观性，体征的半主观半客观性，辅助检查的客观性。胸闷患者胆总管下段结石不明原因发热，伴血小板一过性升高白血病一元论和二元论学说。三、主观与客观四、共性与个性特征诊断法：在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的

6、基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。一叶落知天下秋窥一斑而知全豹高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，

7、要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。五、矛盾的转化1、细节决定成败有机磷农药中毒商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.<韩非子.喻老>2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如

8、AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；3.注意细节低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；器械相关误差细节决定成败；局部与全身4.体位问题心肺脑复苏：恢复自主循环前后的差别机械通气