浅谈—急诊医师临床思维课件

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1、浅谈—急诊医师临床思维让我们看下面两则谚语：（1）没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。——毛泽东（2）偏离了轨道的火车继续开下去是很危险的。12临床思维：先查病、再治疗时间充分病情稳定按步就班患者（家属）有备而来期望值不高急诊思维：先救命、边治边查时间紧病情重（急）灵活多变（家属）没有心理准备期望值高临床思维原则概率原则：又叫或然原则，诊断疾病时应首先考虑常见病，多发病或流行病，同时也不能忽略少见病。客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。唯一原则

2、：尽量用一个诊断来解释全部的临床表现，所谓的“一元论”。实用原则：当遇到器质性疾病和功能性疾病无法鉴别时，首先要考虑器质性疾病。辩证原则：临床工作中注重辩证思维，善于寻找疾病演变过程中的规律，指导临床治疗。哲学理论在临床思维中的应用（一）现象与本质马克思哲学理论告诉我们：认识的任务是透过现象认识事物的本质。人体是一个完整的有机整体，任何一种疾病的发生、发展和转归都不是孤立存在的，现象是直观的、看得见的，而本质则需要靠缜密的临床思维来把握。如临床医生对疾病的认识只停留在表面，不做深入研究和思考，难免会发生误诊

3、和漏诊。典型病例（1）女性，58岁，胆囊炎病史2年，因腹痛4天来院就诊。查体：右上腹轻压痛,莫菲（+）。腹B超：胆囊大小基本正常，壁毛燥，符合慢性胆囊炎表现，给予抗炎治疗。次日症状不缓解，ECG提示：AMI(广前)，CK、CK-MB均明显增高。漏诊分析：@“一叶障目不见泰山”腹痛是“现象”，心梗是“本质”，思维狭小，只停留在表面@过度相信辅助检查@没有常规完善入院心电图检查（漏洞）经验教训：1.对中老年腹痛、下颌痛、夜间牙痛、肩背痛的就诊患者，应该完善心电图（必要时复查）及心肌标记物检查；2.树立“异病同症

4、、同病异症”概念，AMI时的腹部症状是心肌病变刺激，反射性迷走神经对胃肠道的刺激作用。典型病例（2）男性，33岁，河南籍来疆务工人员，既往体健，视物模糊、睁眼费力4天来诊。查体：四测正常心肺腹查体未见明显异常；肌力正常。辅助检查：ECG、三大常规、生化、头CT、肌电图：均未见明显异常（当地医院）。患者一起共三人发病前3天食用臭豆腐，三人都发病（其中一患者死于当地医院）。入院考虑：肉毒中毒。给予A+B肉毒抗毒素静点4天，入院症状明显缓解，康复出院。误诊分析：@“惯性思维”—急性脑血管病？MG？GBS？眼科疾患

5、？@临床经验的缺乏（临床中几乎没有见过这类患者）@询问病史片面、不全面经验教训：1.食用自制臭豆腐、豆瓣酱、豆豉史（必要条件）+神经系统症状（特异性）2.以家庭为单位的群体性发病是食物中毒的一特点“你有我有全都有啊”3.头晕、乏力、视物模糊、眼睑下垂、咀嚼无力、呼吸困难等是肉毒杆菌中毒神经系统的特征性表现,早期诊断并及时应用肉毒抗毒素是治疗成功的关键。哲学理论在临床思维中的应用（二）静止与运动辩证唯物主义认为：世界是物质的，物质是永恒运动着的。物质和运动是不可分的，世界上没有不运动的物质，也没有离开物质的运

6、动。临床疾病的诊断、病理生理变化也是一个动态过程。有些疾病的表现并不出现在整个病程，只出现在疾病变化的某个阶段，或者在疾病发展到一定阶段才能出现。某些“假象”往往让诊断误入歧途，只有在反应疾病的主要征象出来时才能识别清楚。因此，临床医生必须养成良好职业习惯，动态观察患者，随时注意病情变化，不断对照（比较）、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病的认识，最后取得确定诊断。如：胸痛病人要反复做心电图、复查心肌标记物，以鉴别和诊断AMI……“比较产生差距，比较发现规律”——要学会比较！哲学理论在临床思维中的应

7、用（三）主要矛盾和次要矛盾矛盾原理告诉我们：⑴主要矛盾和次要矛盾是相互联系、相互依赖、相互影响的。主要矛盾支配次要矛盾，次要矛盾又会影响主要矛盾。⑵主要矛盾和次要矛盾在一定条件下可以相互转化。在复杂疾病的发展过程中，往往许多矛盾并存，相互关系中有主次之分。主要矛盾一起一系列疾病相关的症状和体征，决定着疾病的发展方向和预后。“急则治其表，缓则治其本”、“擒贼先擒王”就是抓住主要矛盾的体现。对急诊而言，时间就是生命，因此要简直、快速而有针对性的询问与患者就诊有关的信息，针对性完善相关几项检查帮助诊断，为患者迎得

8、更多的时间。切记不要把思路和注意力集中到其他次要症状上。塞翁失马，焉知非福例如：One:车祸外伤患者，出现腹腔出血合并四肢多发骨折。此时主要矛盾就是要急诊手术止血，而不是优先处理四肢骨折。Two:交通事故，患者多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸和严重骨盆骨折时，抗休克是第一要务（主要矛盾），患者在双通道快速输液过程中出现紫绀、口吐红色泡沫痰、呼吸困难等，此时主要矛盾变成急性肺水肿。临床医生如果不注意矛盾的相互转换，不及