最新孟庆义急诊临床思维课件ppt.ppt

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1、孟庆义急诊临床思维一、概率论诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比二.标与本古代治疗箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：2.饮酒后猝死：酒精在体内的代谢过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶（aldehydedehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇先在肝内由

2、乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。头孢哌酮分子结构中含有N—甲基硫代四唑基团(MTT),MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象—双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、惊厥及死亡

3、。饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、脑出血、双硫仑样反应、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗病理生理为导向:低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律:症状的主观性，体征的半主观半客观性，辅助检查的客观性。病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。急性心肌梗死：典型症状，不典型症状一元论和二元论学说。三、主观与客观胸闷患者胆总管下段结石不明原因发热，伴血小板一过性升高白血病四、共性与个性一叶落知天下秋特征诊断法：

4、在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。某些临床表现（定理）。可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。窥一斑而知全豹1、特征诊断法某些临床表现（特征）,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜青紫发绀:亚硝酸基类中毒特征性樱红色:一氧化碳中毒气味有机磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化

5、氯代胆碱:鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。窥一斑而知全豹一叶落知天下秋2、规律诊断法无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（24～36h)。天下之物，莫不有理〈朱熹.大学〉高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。没有太多体征的呼吸困难,要除外

6、肺栓塞。“上感”后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。五、矛盾的转化1、细节决定成败有机磷农药中毒商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发

7、性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.<韩非子.喻老>2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；3.注意细节低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；器械相关误差细

8、节决定成败；局部与全身4.体位问题心肺脑复苏：恢复自主循环前后的差别机械通气抱球位昏迷病人昏睡体位洗胃时体位防止胃食道反流与误吸时体位；自身输血时的体位，体位与老年患者的容量敏感状态。急性肺水肿的体位；肺部感染的体位引流；俯卧位通气：改善通气-灌注比值。ICU内常规体位：倾斜位有助于早期进行活动。善学者尽其理，善行者究其难。——《