硝酸酯基础与临床PPT课件

《硝酸酯基础与临床PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、硝酸酯类基础与临床心内科1心脏的血供和氧供心肌血流量心肌耗氧量心输出量的4%供应心肌静息时心肌耗氧量占总耗氧量的12%2冠状动脉储备心肌血流量增加4倍以满足心肌氧耗的需要3心肌的氧供和氧耗O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2supplyO2demand4药物治疗的目标动脉扩张降低动脉阻力降低后负荷降低交感张力降低心率和心肌收缩力减少心脏做功左心室右心室扩张冠状动脉改善冠状动脉血供静脉扩张减少静脉回流降低前负荷5

2、历　史硝酸酯类为抗心肌缺血常用药。用于治疗心绞痛已近一个半世纪的历史。6硝酸酯类药物的发展1846年硝酸甘油由Sobreto合成，到目前已使用140余年。大约100年前，舌下含化硝酸甘油被确定为缓解心绞痛的标准用药，并认为本药也能有效地用来预防心绞痛发作。同时也注意到了本药可能引起严重头痛。7硝酸酯疗法的历史1846年合成硝酸甘油，用作炸药1867年亚硝酸异戊酯用于缓解心绞痛发作1879年硝酸甘油用于缓解心绞痛发作1950年增加了用于预防心绞痛发作1970年用于新的适应症：心力衰竭、心肌梗死81980年发现硝酸酯新的

3、药理作用：1.抑制血小板聚集。2.改善血粘度3.使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常4.抑制血管平滑肌增生1987年发现硝酸酯细胞水平的作用机理：硝酸酯是NO的前体药物硝酸酯所产生NO能替代EDRF9泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮损害firstdecadeThirddecadeForthdecadeAdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.冠脉疾病机理10LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.中层–T淋巴细胞–巨噬

4、细胞泡沫细胞（组织因子）–“激活的”内膜平滑肌细胞(HLA-DR+)–正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔粥样斑块的解剖11增厚的内膜管腔脂质沉积12内皮细胞:产生NOPlateletscGMPVascularsmoothmusclecellNONOSCL-arginineL-NMMA-NOSiNOsGCGTPcGMPRelaxation内皮细胞13SmoothmusclecellEndothelialcell硝酸酯+-SHNO不能产生NOGuanylylcyclasecGMP[Ca2+]RelaxationStimu

5、lation血管内皮破坏×作用机制14药理作用硝酸酯类对各种平滑肌均有舒张作用，但对血管平滑肌作用最强。不同的硝酸酯类的作用强度不同，对不同的血管作用敏感性也不同。例：硝酸甘油对静脉最敏感→减少回心血容量与心脏的前负荷对较大动脉如心外膜冠状动脉次之→改善心外膜缺血较高浓度能舒张外周血管与心肌阻力血管15硝酸酯类对心率与心肌收缩力无直接作用。其间接作用受许多因素影响。例：硝酸甘油其能减少回心血量，对正常心脏能减少心排出量，对左室充盈压高的患者，特别是衰竭的心脏则能通过增强心肌收缩力与减轻心脏的前负荷与后负荷而增加心排出

6、量。其在降低血压时，一般能反射性地加快心率。但在心衰患者，因压力感受器反应性减弱，且心衰时心率已经加快，不易表现出硝甘反射性加快心率的作用。硝甘对缺血心肌膜电位有稳定作用，能提高室颤阈，阻止折返，改善房室传导，有利于防治心律失常。药理作用16作用机制一.降低心肌耗氧量1.舒张静脉，降低前负荷：硝酸酯类选择性舒张静脉，增加静脉容量，减少回心血量，缩小心脏容积，降低室壁张力，因而降低心肌耗氧量。2.舒张动脉，降低后负荷：硝酸酯类能舒张动脉，降低心脏射血阻抗即心室的后负荷，使左室压降低，室壁压力降低，与舒张静脉，降低前负荷

7、共同导致心肌耗氧量降低。硝酸酯类既降低前负荷，又降低后负荷，能减轻心脏负担，是其治疗充血性心力衰竭的作用基础。17二.舒张冠脉，解除痉挛，改善心内膜下供血硝酸酯类能舒张较大的冠状动脉与直径大于100微米的小冠脉。较大的冠脉在心外膜，如因冠脉痉挛或堵塞诱发心肌缺血，舒张较大的冠脉可解除痉挛，缓解心肌缺血。由于心脏血管分布与冠脉血流的特点，心肌氧分压从心外膜到心内膜呈梯度下降，故心肌缺血常发生于心内膜下。静注硝甘后，未增加冠脉血流量，但心内膜下氧分压明显增高，而心外膜下氧分压未见明显升高。说明硝甘能选择性改善心内膜下供血

8、。一般认为这是硝酸甘油使冠脉供血重新分布的结果。这时缺血区的小冠状动脉，或已硬化或已代偿性高度舒张，硝酸酯类已不能使之再舒张。但是仍能舒张心外膜的未硬化较大冠脉，使血流重新分布。另一方面，较大的冠脉舒张可开放侧支或增加侧支血流，有利于血流经侧支分流到缺血区。故虽然总冠脉血流量未增加，但缺血区的心内膜下供血增加。作用机制18三.舒张血管硝酸酯类舒