腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例分析.doc

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1、腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例分析作者：朱乃标董米连张锐利林祖朝兰跃福王宝枝【关键词】腹腔镜脾切除术　　腹腔镜脾切除术(laparoscopicsplenectomy,LS)创伤小，生理功能干扰轻，术后恢复快，住院时间短，腹壁皮肤疤痕小，目前已成为血液病脾切除术的金标准［１］。然而，由于脾脏血供丰富，质脆，并深藏于左上腹与胰尾关系密切，这些特点增加了LS术中出血及胰尾损伤的风险，一旦出现难以控制的出血即需中转开腹。因此，妥善处理脾脏血管以控制术中出血成为LS的关键。腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法紧贴脾脏施行手术，相对避开了胰尾组织，手术安全性和可行性提高。

2、2005年6月至2008年4月，本科共行腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法脾切除18例，效果满意，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组18例，其中男10例，女8例，年龄32～68岁(平均42.5岁)。术前诊断：外伤性脾破裂出血4例(生命体征平稳)，肝炎后肝硬化门脉高压症并脾功能亢进(脾亢)3例，特发性血小板减少性紫癜(ITP)5例，脾脏良性肿瘤6例。3例肝硬化患者肝功能均为Child-PughA级，术前B超和CT检查脾脏长径为14、18、18cm(平均16.7cm)，实验室检查红细胞(2.33～4.25)×1012/L(平均3.24×1012/L

3、)、白细胞(2.05～3.58)×109/L(平均2.66×109/L)、血小板(11.4～32.5)×109/L(平均26.5×109/L)；5例ITP患者均在内科获得确诊，且经正规糖皮质激素治疗6个月后无效，血小板(18.5～57.8)×109/L(平均37.5×109/L)；6例脾脏良性肿瘤中5例为囊肿、1例为血管瘤，脾脏长径均＜15cm。　　1.2方法　　全部病例均采用全麻，头侧抬高10°～30°，右侧倾斜60°～80°。手术均由2名高年资腔镜医生采用4孔法完成，在脐下、剑突下与脐的中点、左锁骨中线肋缘下及左腋前线肋缘下分别作10、10、5

4、及10mm的戳孔。右侧卧位的倾斜度和戳孔的位置可根据脾脏大小适当调节，剑突下与脐的中点和左腋前线孔为10mm的主操作孔，脐下孔10mm放30°腹腔镜，显示器置于患者左侧，术者及助手均站在患者右侧操作，气腹压力维持在15mmHg以下。常规探查腹腔:外伤性脾破裂出血，先吸净腹腔积血、冲洗脾脏表面血块后探查脾脏裂口情况，但暂不清除破口处血凝块，先离断脾蒂血管分支，后离断脾周韧带；肝硬化和ITP患者常规检查副脾情况；脾脏肿瘤常规探查腹腔其他部位及脏器有无伴发及转移瘤存在，脾脏肿瘤的大小、位置，脾门有无明显肿大淋巴结。切脾方法:4显露脾脏后先用超声刀松解脾脏

5、与结肠脾曲、侧腹壁的所有粘连，分离脾结肠韧带和脾肾韧带，显露脾脏下极，用无损伤胃钳向右牵拉胃前壁，显露脾脏中间，用超声刀离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带中下部，显露脾蒂，一般不预先分离、结扎脾动脉，在保持脾脏原位的情况下，紧靠脾脏自下而上、由浅入深分离脾脏Ⅱ级血管分支，然后用可吸收夹或钛夹闭合后离断，较细的分支也可直接用LigaSure凝闭后切断。离断脾蒂主要血管分支后可见脾脏已大部分变为瘀黑色，此时将脾脏上挑，处理胃脾韧带上部及脾膈韧带，切除脾脏，把脾脏推入盆腔，冲洗脾窝并彻底止血，然后将脾脏装入结实的标本袋中，扩大腋前线戳孔至2～4cm后将标本袋

6、口由切口取出，用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后取出。冲洗腹腔，检查脾床无出血后在脾床放引流管1条。　　2结果本组18例患者均在腹腔镜下顺利完成脾切除手术。手术时间130～280min(平均205min)，术中出血40～750ml(平均280ml)，脾脏重量150～800g(平均420g)，手术取出标本切口长2～5cm(平均3.6cm)，术后胃肠蠕动恢复时间12～48h,术后住院5～10d(平均7.6d)。。本组患者无手术死亡及术后出血，无胰瘘，无脾静脉、门静脉血栓形成。3例肝硬化、脾功能亢进患者术后有中少量腹水，经加强利尿、护肝、营养支持等综合治疗

7、后腹水消退。脾功能亢进者术后2周复查，红细胞(3.48～5.15)×1012/L，白细胞(5.56～14.76)×109/L，血小板(106～375)×109/L。随访3～12个月，白细胞及血小板均在正常范围。　　3讨论1992年,Delaitre等报道了首例腹腔镜脾切除术(LS)。LS因其创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点得以迅速发展，腹腔镜脾切除脾蒂的处理多沿用传统的Ⅰ级脾蒂离断法—完成脾周围韧带分离后，托起脾蒂，用腔内直线型切割闭合器离断脾蒂，由于切割闭合器有大束结扎容易损伤胰尾，导致术后胰漏的风险较高，而腹腔镜Ⅱ级脾蒂离断法切脾不使用昂贵

8、的Endo-GIA，降低了手术费用，也减少了胰尾损伤、胰漏和术后脾热的发生［２］。国外一些关于LS与开放脾切除(OS)治疗