原位二级脾蒂离断脾切除贲门周围血管离断术在肝硬化脾功能亢进病人术中应用

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1、原位二级脾蒂离断脾切除贲门周围血管离断术在肝硬化脾功能亢进病人术中应用王翔翔余华刘明忠(四川省达州市屮心医院肝胆外科635000)【摘要】目的探讨原位无血脾切除在肝硬化门静脉高压症病人屮的应用。方法回顾性分析近3a來48例肝硬化门静脉高压症患者原位无血脾脏切除+贲门周围血管离断术的临床资料。结果本组没有手术死亡，无术屮大出血，无术后脾蒂大出血、胰瘘、胃瘘、结肠瘘。门静脉系统血栓形成，脾热发生也减少了。结论原位二级脾蒂离断脾切除贲门周围血管离断术可以减少术后门静脉系统血栓形成、脾热、胰瘘、减少术屮术后出血发生，是一种很好的治疗肝硬化门静脉高压症的术式。【关键词】原位脾切除术二级脾蒂

2、离断并发症【屮图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)20-0095-02肝硬化脾功能亢进病人行贲门周围血管离断术时先行全脾切除术，传统的方法都采取整块集束结扎脾蒂，先游离脾周围初带，再将脾搬出切门外，用三把血管钳钳夹脾蒂，在靠近脾侧的两把血管钳间剪断脾蒂，易导致严重的术屮、术后并发症，如大出血、胰尾瘘、R瘘、结肠瘘、术后脾静脉血栓等［1］。近年来我们采取原位二级脾蒂离断脾切除术，即用电刀游离脾周围韧带，不将脾搬出切门外，原位直视K分离处理二级脾蒂血管，减少了术屮出血，减少了胰尾损伤，降低丫术后脾热和门静脉系统血栓的发生率。现介绍如下：

3、1临床资料1.1一般资料本组取2007年1月-2012年1月在我科行原位二级脾蒂离断脾切除贲门周围血管离断术病人共65例，男46例，女19例，年龄16岁〜69岁，平均45.3岁。肝功能ChildA23例，ChildB41例，ChildC3例。均为肝硬化门静脉高压症脾大脾功能亢进病人。1.2手术适应证和术前准备冇食管胃底曲张静脉破裂出血史者，术前经内科治疗，使肝功能达到ChildA级或B级，ChildC级病人，特别是有明显黄疸、腹水、肝性脑病者禁忌手术；合并重度脾肿大，脾功能亢进，有食管胃底曲张静脉破裂出血高危因素者行预防性手术；无明显黄疽、腹水、肝性脑病而并发食管胃底曲张静脉破裂

4、人出血者，应尽早行急诊手术；术前纠正贫血、低蛋白血症、使血红蛋白>90g/l,红细胞压积>0.30。血浆白蛋白>30g/丨以上，血小板计数>5xl0[12]/l，急诊手术，边抗休克，边准备手术，麻醉前使血流动力学处于相对稳定状态；术前作影像学检查，了解门静脉系统奋无血栓形成，脾有无梗塞；注意脾大小、位置、活动度。体外不能用手推动脾者提示脾周围有严重粘连。1.3手术方法常规开腹探查后，分段处理胃结肠韧带左侧及部分胃脾韧带，结扎脾动脉，如粘连较重吋，亦可使用可吸收的无损伤缝线缝扎脾动脉。然后，在保持脾脏原位状态下分层逐支离断胃短血管（6—8支），如上端位置过高

5、，亦可保留数支待最后处理。注意对胃底侧支循环处理的彻底性和胃底的保护，必要吋可以行胃底的再浆膜化。当完全离断胃短血管后，沿脾下极分离脾结肠韧带和脾肾韧带.并自脾下极处剪开脾门周位的浆膜，自下而上、自浅入深地解剖脾门。确定二级脾蒂的方法为在紧靠脾门的上下叶血管的分叉部，将拇指置于脾蒂前面，示指在脾蒂后面仔细触摸，可清楚触及一个血管间的间隙，即为介于脾上叶和下叶血管之间的空隙，称为二级脾蒂间隙。剪开该间隙前面的浆膜，推剥后即能清楚露出该间隙，然后通过该间隙，分别在上脾蒂和下脾蒂各自带线双重结扎、切断。应当注意的是。有吋可以发现第三条叶动脉（副叶动脉）或脾门处叶动脉极短直接分为脾段动脉

6、（5—6支），此时可多次、分别予以结扎。处理完毕脾门血管后。将脾脏向内侧翻转部分搬出，剪开脾外侧后腹膜和脾膈韧带。完全切除脾脏，后腹膜缝扎止血，常规离断贲门周围血管，术毕左膈下置潘氏引流管引流[2,3]。2结果本组没有手术死亡，无术中大出血，无术后脾蒂大出血、胰瘘、胃瘘、结肠瘘。术中出血20ml〜500ml,平均80lnl。平均切脾吋间45min。术后门静脉系统血栓形成11例(16.9%)，经积极保守治疗，3月后随访无血栓，血流正常。术后发热的16例.2例为切口感染所致，脾热8例(12.3%),其中4例(50%)合并门静脉血栓，左侧胸腔积液6例(9.2%)。3讨论3.1应用解剖学

7、脾是腹膜间位器官，除脾门外皆被腹膜覆盖，脾周围韧带系腹膜返折部位所形成，与脾实质有明显界限，脾动脉与静脉近脾门处伴行，在脾门附近分出终末支称脾叶动脉又称二级脾蒂。有三种类型，常见二干型占86%，分别支配脾的上半部和下半部，单干型、三干型较少，脾叶动脉再分3支〜5支至脾上下极，脾最下极动脉细而长［4】。3.2经典的脾切除术式的不足(1)巨脾的体积较大，切口相对狭小，加之脾门位置较为固定，脾脏游离度低，欲将其搬出腹壁切U外十分不易。(2)由于脾脏体积明显增大，周围侧支循环形成，脾门相