成人美克尔憩室3例误诊分析.doc

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1、成人美克尔憩室3例误诊分析【关键词】美克尔　　美克尔憩室是小肠憩室中最为常见的一种，又称先天性回肠末端憩室，为卵黄管的肠端未闭所遗留下的一种先天性畸形。多发于儿童，术前确诊率低。现将本院6年来误诊的3例成人美克尔憩室分析如下。　　1临床资料例1男，73岁。因腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肛门停止排便、排气1d，以“全腹膜炎、肠梗阻”收入院。查体：全腹膨隆，均有压痛、反跳痛，以脐周与右下腹为甚，叩诊鼓音，肠鸣音弱。白细胞18.0×109/L，N85%，腹部立位片见巨大液平面及肠管积气。入院后以“全腹膜炎、肠梗阻”行急诊剖腹探查

2、术，术中见距回盲部100cm处一8.0cm×2.0cm美克尔憩室，头部一索带与腹壁粘连成角并扭转，致回肠梗阻，部分回肠及肠系膜血供障碍，腹腔大量渗出，经憩室及索带切除，肠管及系膜热敷后血供好转，术后10d痊愈出院。例2男，18岁。因右下腹疼痛2d，以“急性阑尾炎”收入院。查体:右下腹偏内侧肌紧张，压痛及反跳痛阳性。白细胞13.5×109/L，N80%。以急性阑尾炎急诊手术治疗。术中见腹腔内有脓性分泌物约100ml，阑尾基本正常，探查后发现距回盲部50cm处有一憩室约2.0cm×6.0cm大小，局部肿胀渗出，附着脓苔，未

3、与回肠粘连，行阑尾、憩室切除术。术后病理报告为慢性阑尾炎、急性憩室炎及周围炎，术后7d痊愈出院。例3男，20岁。因反复发作右下腹疼痛数年，再发并加重1d，以“慢性阑尾炎急性发作”收住。查体:右下腹偏内侧肌紧张，压痛及反跳痛。白细胞11.2×109/L，N75%。以急性阑尾炎急诊手术治疗。术中见腹腔内有淡黄色液体100ml，阑尾略充血。未经探查，行阑尾切除后关腹。术后第2天，腹痛加重并弥漫至全腹，以“全腹膜炎”再次手术探查，发现右下腹约300ml脓液，阑尾残端无殊，在回肠见距回盲部80cm处有一憩室约2.0cm×10.0

4、cm大小，局部坏疽，头部穿孔，术中诊断美克尔憩室穿孔，全腹膜炎，行憩室切除、脓液吸除、腹腔引流。术后10d痊愈出院。　　2讨论　　2.1误诊原因分析2　　(1)美克尔憩室术前诊断难度较大，而成人美克尔憩室则由于发病率低，诊断更加困难。美克尔憩室发病率从尸解材料中发现为1％～2.5%，据估计仅约4%的患者出现临床症状，60%以上患者为10岁以下儿童，30岁以上则很少出现症状［１］。其临床表现因其并发症的不同而有较大差异：并发症为出血症状时主要表现为无痛性便血，出血量大小不等；并发症为肠梗阻时与其他原因引起的粘连性肠梗阻很

5、难区别；并发症表现为憩室炎时则与急性阑尾炎十分相似；并发症表现为憩室穿孔时临床上疑似阑尾穿孔。本组3例患者均为成人，一般不会从美克尔憩室诊断的角度考虑；另外，例1患者术前仅表现为肠梗阻症状，另2例与阑尾炎也很相似，术前确诊确实困难，术中探查才得以明确，甚至例3患者在再次手术时才确诊。(2)医生不能很好地结合病史和体检综合考虑。作者认为，因为成人痛觉灵敏，表述准确，能够比儿童更确切的指出疼痛部位，而临床实践证明最痛的部位往往是病灶所在，在例2、3患者中医生却忽视了这一点。(3)手术医生知识面局限，且不能很好执行手术操作规

6、范。例2患者由于医生手术规范，未留下后患，而例3患者则是一个惨痛的教训。　　2.2对策　　憩室位于距回盲瓣200cm以内的回肠段，在肠系膜的对侧缘，有自身的血供，多数呈圆锥型，少数为圆柱型，口径1～2cm，憩室腔较回肠为窄，长度1～10cm，盲端游离于腹腔内，顶部偶有残余索带与脐部、胸部或肠系膜相连，约50%的憩室内有迷生组织，其症状主要是几种并发症的表现:20%～30%患者表现为出血、25%～40%表现为肠梗阻、14%～34%表现为憩室炎、25%～50%表现为穿孔［２］。文献报告［１］有症状的憩室，其病死率可达6%，

7、多属因误诊和延误手术所致。美克尔憩室的术前诊断比较困难，怀疑此疾病的，消化道钡剂造影应作为常规检查手段，憩室并发出血时可行动脉造影以明确诊断。此外，小肠镜检、仿真内镜及无线胶囊内镜检查均可提高对此病的诊断水平。Martin［３］认为同位素扫描是最有效的检查方法，但其正确率在儿童为90%，而成人仅为46%［４］。Poulsen［５］认为应用腹腔镜检查安全有效，且可行憩室切除，应取代同位素扫描。患者如有反复肠道出血、右下腹或脐部疼痛等症状或在体检中发现压痛偏右下腹内侧亦应考虑到此疾病，尤其是伴有脐茸、脐窦卵黄管残留的脐部表

8、现时，更应注意［２］。术前诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾正常，或临床上诊断为慢性阑尾炎，在手术时均应对回肠末段进行探查，探查长度应在1.5m（或2m）以上。李旭光［6］认为无腹部外伤或手术史，而突然发生肠梗阻的患者，应该考虑到美克尔憩室炎可能。【参考文献】　　1吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，1