髋关节术后关节周围大量异位骨化1例.doc

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1、髋关节术后关节周围大量异位骨化1例【关键词】髋关节术后关节周围大量异位骨化　　1病例资料　　患者，男，24岁，工人，因车祸伤及双下肢及左髋部半小时入院，入院病人呈急性痛苦面容，重度贫血貌，双下肢功能障碍。查体：为双股骨中段骨折及左髋关节脱位表现，左髋及双股骨X线片示：左髋关节脱位，左髋臼粉碎性骨折（图1），双股骨中段骨折，CT检查证实左髋臼粉碎性骨折，入院紧急抗休克，紧急髋关节复位，左下肢胫骨结节牵引固定，右下肢石膏托外固定。1周后病人情况稳定，分期做双下肢股骨骨折交锁髓内钉内固定术和左髋臼骨折经腹股沟入

2、路及髋后侧入路髋臼前后柱骨折切开复位重建钢板内固定术〔1、7〕，术后3d开始用CPM功能锻炼，3个月后复查X线片发现左髋关节周围有大量骨痂生长，患者髋关节活动明显受限，屈仅20°左右，不能正常坐起。术后6个月X线片发现髋关节周围大量骨痂包围，髋关节部分融合，关节强直（图2），遂再次手术，经前路作左髋臼周围异位化骨切除及髋关节松解术，术中髋屈曲到90°，术后继续CPM功能锻炼。术后10个月复查X线片，未见异位骨化再生，髋关节可以屈曲90°。　　图1左髋臼骨折伴髋关节后脱位（略）　　1a.术前X线；1b.术后

3、X线　　图2a术后6个月，关节周围出现大量异位化骨2b作异位化骨切除术后并作近端锁钉取除术（略）　　2讨论　　异位骨化（HO）是髋关节手术，包括关节置换手术的主要并发症之一。其发生机理是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨。它与代谢性疾病，如高钙血症，营养不良所致的钙化不同，它形成的是成熟的板层状新生骨〔2〕。1883年Reidel首先描述了这种现象，1918年Dejerine和Cecillier报道了在第一次世界大战中脊髓损伤的士兵里出现的异位骨化的情况，称之为关节周围骨关节病（paraost

4、eoarthropathy）。组织学上，异位骨化与骨痂形成并无区别。早期表现为大量纤维母细胞的增殖，成熟后与周围软组织分界清楚，呈现典型的分层现象，内层包含大量未分化的间质细胞，中层有大量骨样组织及丰富的成骨细胞，外层有大量矿物质沉积，形成外壳，最后形成致密板层骨〔3〕。1965年Urist等即发现了脱钙的骨基质可以诱导异位骨化的形成，并提出骨形态诱导蛋白（BMP）是真正的诱导物〔4〕。在一个合适的环境里，BMP具有很强的能力使原始的间充质细胞分化成成骨细胞。并认为，在局部损伤后的炎症反应、静脉瘀滞的条件

5、下，正常骨组织可向周围软组织释放BMP。4　　异位骨化的发生率THA术后的发生率为0.6%～90％，有明显症状的是2%～7％，但需要手术治疗的不到1％，髋臼骨折术后发生率超过60％。临床表现最早出现于术后3周，最晚出现在2周，主要诉关节周围疼痛，红肿，发热，活动受限制〔5〕，确诊主要靠X线。实验室检查：AKP反映成骨细胞的活性，对于早期异位骨化有一定意义，术后2周出现，10周达高峰，18周渐正常，峰值达正常的3.5倍，最近一个研究显示测24h尿中PGE2用于早期检测，突然增高说明成骨活跃。三相核素骨扫描是

6、早期检测异位骨化的最敏感指标，并可以判断病变的活动性和成熟度。静脉注射TcMDP后作三相连续摄片：血流相和血池相可最早在伤后2.5周出现摄取率增高，1周后在延迟相出现阳性表现。通常在伤后数月内，骨扫描可显示异位骨化活动性的峰值。在6～12个月内逐渐恢复正常。通过系列的定量骨扫描技术，可以准确地反映异位骨化的代谢活性，决定手术时机，并预测术后复发的可能性。　　Brooker把异位骨化按程度分为：Ⅰ度：在髋关节周围软组织内有骨岛；Ⅱ度：在骨盆或者股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间距离不小于1cm；Ⅲ度：在骨

7、盆或者股骨近端有骨刺，与其相对应的骨面之间，其间隙距离小于1cm；Ⅳ度，髋关节出现骨性强直。其中Ⅰ、Ⅱ度对关节功能影响不大，无须治疗，如果严重影响关节功能的异位化发生率其实只有2%～7%〔6〕，象本例这种自行融合的异位化骨，实属罕见。对于已经形成的异位骨化，有效的治疗方法只有手术切除。因此，对于存在高危因素的患者的预防，显得尤其重要。术中的无创操作技术，仔细避免骨屑与骨髓进入软组织失活组织的清创、冲洗；彻底止血;伤口引流；合理应用抗生素；这些措施被认为能减少异位骨化的形成，但尚缺乏客观数据证实。Rober

8、t等比较了2组（各40例）股骨干骨折行带锁髓内钉手术的患者，在闭合伤口前，一组用球式冲洗器及250ml生理盐水冲洗，另一组用脉冲式冲洗器及3000ml生理盐水冲洗，发现2组的异位骨化发生率并无显著性差异。　　3治疗　　3.1药物治疗方面　　（1）非甾体类消炎药（NSAIDs），这是目前公认的预防人工髋关节置换和髋臼骨折术后异位骨化形成的最有效的药物，对于其他部位异位骨化的预防效果则少有报道。其作用机制为通过抑制环氧化酶，阻止前