非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术三例报告.doc

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1、非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术三例报告作者：田军崔先泉孙怀斌李恩刚鲜万华牛军陈雨信【关键词】肾移植·活体供者·腹腔镜检查·非气腹　腹腔镜活体供肾摘取术时，传统气腹会对供肾产生不良影响。从理论上讲，非气腹悬吊式腹腔镜活体取肾，可避免气体压力对肾功能的影响；正确部位的悬吊，可获得足够的手术空间；通过取出供肾的小切口，可进行手术操作，从而缩短手术时间。2007年1月—2008年3月我科进行了3例非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术，总结报道如下。1　资料与方法　　3例手术均使用日本MIZUHO悬吊式腹腔手术器械。供者1，男，49岁，术前检查健康，体形偏胖。取右侧60°卧位，在左侧肋

2、缘下2cm和脐与左髂前上嵴连线外1/3处各做一悬吊。右下腹穿刺，置入腹腔镜，分别在腹直肌外侧缘距剑突5、10cm处穿刺置入操作钳和超声刀。手术中发现腹腔内空间较小，操作有一定困难，于左腹部腋前线距腹直肌外侧缘2cm再做一悬吊，增大腹腔内空间。超声刀切开左侧降结肠旁沟处侧腹膜、脾结肠韧带、脾肾韧带和Gorta筋膜，显露左肾前面。向右侧推开肠管，试图显露肾门。由于患者肥胖，肾蒂显露较困难。于左肋缘下2cm，锁骨中线处再做一穿刺点，置入压延器，帮助显露。游离输尿管，在距肾门约10cm处用悬吊式腹腔镜专用凯里钳（Kellyforcepsthinnertype）钳夹输尿管，随后以专用

3、剪刀（ScissorsMetzenbaum）剪断输尿管，准备结扎时发现输尿管残端滑脱，反复寻找未果。考虑患者偏胖，肾蒂显露不满意，改开放手术。在左腹直肌外侧缘的两穿刺孔之间做手术切口，并向两侧延长，切口约20cm，按常规开放手术步骤摘取左侧供肾，于腹膜后髂血管下方找到输尿管残端予以结扎。手术时间3h。　　供者2，男，22岁，术前检查健康，取右侧45°侧卧位，沿左肋缘下2cm自旁正中线起斜切口，长约10cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌、腹横肌及腹膜，进入腹腔。于切口外侧经皮下穿入钢针，悬吊左侧腹壁（图1），以获得足够的手术操作空间。于脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处切开

4、1cm，穿刺置入套管和腹腔镜。经腹部切口置入电凝凯里钳和超声刀。在降结肠旁沟处，切开侧腹膜及脾结肠韧带、脾肾韧带，切开Gorta筋膜，显露左肾前面。向右侧推开肠管，显露并游离左肾静脉，显露并用超声刀切断左精索静脉、腰背静脉及左肾上腺静脉，游离左输尿管约123cm。直角钳自左下腹套管操作孔处钳夹并切断输尿管，结扎输尿管远侧端。术者左手自切口处进入腹膜后，探查并定位肾动脉。该供者2支左肾动脉，均起源于腹主动脉。超声刀切断周围淋巴管。在肾动脉与腹主动脉交汇处，以普通三弯钳分别钳夹2支肾动脉和肾静脉，弯头剪刀迅速剪断肾血管，取出供肾。手术时间2h。　　供者3，女，60岁，体健，体位

5、及手术步骤基本同供者2，获取左肾。由于供者左肾仅1支动脉，手术更为简单。手术时间1.5h。2　结果　　所有供者均在术后5d出院，未出现手术并发症。供者1、2的供肾动脉分别端侧吻合于受者的髂外动脉，供者3的肾动脉端端吻合于受者髂内动脉；供者的肾静脉均与受者髂外静脉行端侧吻合。受者获得供肾后，血肌酐均在3d内降为正常，移植成功。3　讨论　　由于肾源的严重短缺，亲属活体肾移植成为无奈的补充。目前活体供肾摘取术主要有开放手术、经腹腹腔镜手术和后腹腔镜手术。活体肾移植术首要保证供者的安全，在供者损伤最小化的前提下，受者利益最大化。腹腔镜手术因其创伤小、效果美观成为目前活体肾移植的主要

6、的术式。　　无论传统腹腔镜还是后腹腔镜和手辅助腹腔镜，都需要气腹［１］。研究表明，气腹时间较长或压力过高可引起皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、血流淤阻、空气栓塞，有时还可引起心肺功能障碍［２］。非气腹腹腔镜技术是利用外力提拉或悬吊前腹壁增加手术空间，从而避免气腹造成的损伤，扩展腹腔镜手术的适应证。　　　台湾阳明大学医学院以40头猪为研究对象，对比了气腹、单侧后腹膜腔气腹和非气腹三种状态下体循环与肾血流的改变。该结果发现，15mmHg的气腹能够引起主动脉和肾皮质动脉血流短暂增加，单侧后腹膜腔气腹引起的体循环变化较小，这两种气腹均会导致少尿，受压肾表皮质血流平均下降60%，但解除气

7、腹后即会恢复至充气前水平；当单侧后腹膜腔气腹维持2h后，对侧肾血流逐渐减少，同时伴有腹内压升高；而非气腹状态下，体循环和肾皮质血流及尿量均未见明显改变［３-4］。　　目前活体供肾死亡风险为0.03%，美国1%的活体供肾者10～20年后出现自身肾功能衰竭，10年后约50％受捐者出现肾功能衰竭［５］。因此保障供受双方的安全，成为移植医生的首要任务［６］。在包括手术在内的各个环节使供者风险最小化，寻找对机体损伤更小的手术方式，成为肾移植术的发展趋势。非气腹悬吊式腹腔镜活体供肾摘取术作为一种新的探索，其效果如何有待于进一步