神经胶质瘤的治疗进展.doc

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1、神经胶质瘤的治疗进展【关键词】神经胶质瘤手术化疗神经胶质瘤是来源于神经上皮的肿瘤，是颅内最常见的恶性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的40%～50%。根据瘤细胞的分化情况又分为：星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤等。随着医学科学的发展，各国学者对神经胶质瘤的治疗提出了不少宝贵的新方案，其中主要有：　　1手术治疗按手术切除的范围及CT扫描或MRI复查情况将肿瘤切除程度分为：活检(肿瘤切除范围<10％)、部分切除(10％～15％)、次全切除(51％～90％)、近全切除(>90％)和全切除［1］，对于不同的肿瘤有不同的方法。　　1.1显微手术治疗　　总的原则是先从瘤内

2、吸除肿瘤，逐渐向瘤外至脑水肿带或正常脑组织边缘以达“全切”肿瘤，不仅能提高生存质量，而且可获得满意的长期预后。位于重要功能区的胶质瘤要做到全切除很不容易，尤其是位于脑干区的肿瘤，该部位的肿瘤位置和体积与预后密切相关［2］。　　1.2术中辅助神经外科治疗　　神经导航辅助外科治疗：采用神经导航技术，术前资料经导航工作站进行图像重建后，能勾画出病变和其周围重要结构的轮廓，有助于开颅切口及骨瓣的设计，选择最短的手术路径，确定最佳手术入路。术中可为胶质瘤的切除定位定向，可以选择适当硬膜切开的范围和脑皮层切口。并在术中了解手术野与肿瘤的距离与偏差范围，指导医师避开脑的重要结构或功能区，而且能将术中的信息及

3、时反馈，使临床医师更好地了解解剖结构与病变的关系，准确到达靶病灶。对于深部的胶质瘤，可更安全、迅速、精确地到达肿瘤并切除，因而可减少手术损伤，缩短手术时间，提高手术精确性；内窥镜辅助神经外科：Pemeczky［3］首次提出内窥镜辅助神经外科的概念，认为可弥补手术显微镜光束在“锁孔”开颅术中暗影的不足。采用内窥镜技术能在不同的视角观察肿瘤的切除情况，并可在内窥镜下止血，做到微侵袭，减少损伤；术中MRI辅助治疗：单独使用神经导航时，所有被强化的肿瘤部分的完全切除率仅36.6％；同时术中由于脑脊液的流失和病变的切除引起脑移位［4］。术中采用MRI成像治疗颅内肿瘤能明显增加完全切除的比例，这是神经外科

4、治疗脑肿瘤划时代的工具。术中MRI可提供实时导航，确定肿瘤周边的位置，容易持续评估手术进程。Black等认为术中能立即准确确定肿瘤位置、要切除的目标、切除的范围，重复术中MRI成像能适应外科术中脑移位，并且能发现似乎“全切除”的残留的肿瘤，解决单纯采用神经导航的不足。采用术中MRI，切除肿瘤安全，切除范围能直接评价，切除肿瘤时能做到微创而达到最大限度地切除肿瘤，并能显示术中并发症。目前该技术已应用于临床研究。Knauth等采用神经导航系统对38例高级别胶质瘤进行41次手术。所有患者术后均行MRI成像(1．5T)复查，比较所有强化肿瘤术中和术后早期MRI成像切除比例。22例(53．7％)术中MR

5、成像可显示残留强化的肿瘤，其中17例镜下可见肿瘤并继续进行手术；15例未见肿瘤残留，仍有4例术中MR成像不能肯定，结果早期MR成像显示仅8例有肿瘤残余。采用与未采用术中MR成像术中“完全切除”5肿瘤的比例差别有高度的统计学意义(P=0．0004)；功能MRI在胶质癌术中的应用：功能性磁共振成像术(fMRI)可以无创地对大脑的神经功能活动成像，能在特定的脑功能活动时或血液动力学变化时对脑组织进行实时功能成像，可极大地避免术中神经功能的损伤，尽可能的切除病变组织，提高患者术后的生存质量，降低病灶的复发率。术前行MRI检查进行解剖定位，fMRI检查进行功能定位，将fMRI信息叠加于解剖图像上，登录到

6、立体定向神经外科导航仪，这样可精确了解各功能区皮质的准确位置及病变组织与其相邻的功能区皮质的解剖关系、功能联系，有效地弥补术中定位的缺陷。Roux等对14例运动区胶质瘤患者的上肢运动区的fMRI与术中皮层脑电图比较发现，fMRI与肿瘤切除前后术中皮层脑电图相一致，认为靠近运动区的胶质瘤患者根据fMRI制定的手术方案是可靠的。Atlas等对7例脑胶质瘤患者的fMRI、MRI及临床症状联合研究发现，fMRI能测定瘤内或瘤周功能区的皮质功能情况，且其与患者的临床神经功能情况相一致。肿瘤区皮质与对侧半球正常皮层的激活存在着一个量的区别，认为fMRI能对胶质瘤患者的功能皮层区进行定位，使术中避免剩余功能

7、区皮层的损伤，尽量切除肿瘤而避免术后新的功能损伤及降低术后肿瘤复发率。　　1.3术中残留肿瘤标记检测技术　　胶质瘤术中残留的多少对患者的生存期和生存质量至关重要。所以，术中对残余肿瘤组织的准确辨认，使更具选择性的肿瘤能做到全切，无疑是每个患者和术者都热切期望的。术前的CT或MRI检查虽然能提供肿瘤定位及其侵袭性的重要信息，但仍有约31％的间变性星形细胞瘤和4％恶性胶质母细胞瘤不能在增强扫描中显影，