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时间:2018-08-31
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1、胸腹联合损伤诊治分析作者:吴勇平,汤新中,林关朋,利宏泰【摘要】目的提高对胸腹联合损伤诊断治疗的认识。方法对62例胸腹联合损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组62例,存活53例,死亡9例,死亡率14.5%。结论胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤,死亡率较高,迅速维持患者呼吸循环功能,有手术指征者尽快手术,合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)早期应用呼吸机辅助呼吸治疗,是救治胸腹联合损伤患者的关键。 【关键词】胸腹联合损伤;成人呼吸窘迫综合征 胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤,伤情比较复杂
2、,临床诊断和治疗比较困难。我院在1998年3月~2005年10月,共收治62例。现就其诊治、分析报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组62例,男51例,女11例,年龄3~64岁,平均39.4岁,其中20~55岁51例,占82.3%。闭合性损伤54例,开放性损伤8例,休克发生率62.9%(39/62),伤后1~4h入院。损伤原因主要有车祸、煤窑、石场塌方砸伤、斗殴伤。损伤最多伤及8个脏器。损伤脏器依次分为:多根肋骨、脾、肝、肺、小肠、胃、结肠、十二指肠、肾、胰腺、膈肌、膀胱、心脏包膜。合并颅脑
3、损伤19例,四肢骨折21例,骨盆骨折11例,锁骨骨折13例。 1.2主要手术方式和治疗方法患者入院后,保持呼吸道通畅,迅速建立多条静脉通道,积极抗休克治疗。根据伤情及必要的临床检查,确定治疗方案。主要手术方式有:脾摘除11例,脾部分切除2例,肝叶切除+肝修补3例,肝修补+脾摘除7例,肝修补7例,胃大部分切除1例,胃破裂修补4例,十二指肠破裂修补4例(2例做空肠造瘘),小肠修补或部分切除6例,结肠造瘘或修补+造瘘5例,胰尾切除+脾切除1例,胰颈部横断残端关闭,胰体部―空肠Roux-Y吻合内引流1例,肾
4、破裂切除3例,膀胱破裂修补2例,膈肌破裂修补4例,肺修补2例,心包膜切开引流1例,肋间血管破裂结扎2例,多根多处肋骨骨折内固定2例,胸腔闭式引流13例,两侧同时引流4例。术后实施肠外营养治疗36例,气管切开9例,应用呼吸机辅助呼吸治疗9例,纤维支气管镜治疗9例。 2结果 本组62例,存活53例,死亡9例,死亡率14.5%,其中术前死亡3例,术中死亡1例,术后死亡5例。主要死亡原因:失血性休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染中毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)。 3讨论3 3.1胸腹联合损
5、伤的诊断胸腹联合损伤是指致伤的暴力同时损伤胸部和腹腔内脏器,常伴有身体其他部位多发伤,伤情复杂、休克严重、容易漏诊、死亡率亦高[1]。根据胸腹联合损伤的特点,我们强调迅速维持患者呼吸和循环功能,根据病史、伤情,采用简单快捷有效的胸腹腔穿刺,结合X线照片、B超、CT等检查,或采用床边X线照片、B超检查,完成诊断,尽快确定手术方案。 3.2胸腹联合损伤的治疗胸腹联合损伤的伤情常常复杂而严重,手术要以救生命为第一原则,在积极抗休克的同时,首先处理致命伤[2]。迅速维持患者的呼吸循环功能,对胸腹联合损伤的患
6、者很重要,是实施积极的手术探查治疗的重要保障。对入院时伴休克的患者,迅速建立2~3条静脉通道,病情许可时,经颈静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通道,以达到快速、充分扩容。对一侧或双侧气胸或血气胸患者,迅速行患侧胸腔闭式引流,确保气管插管全麻和手术的安全进行。本组62例,术前行胸腔闭式引流13例,其中两侧同时引流4例。如果致命伤为胸部损伤,应及时进行开胸探查;如果致命伤为腹部损伤,排除胸腔较大量的活动出血、心脏填塞、支气管断裂等危及生命的胸部损伤后,结合手术指征,积极进行剖腹探查。笔者抢救1例典型的胸腹联合
7、损伤患者,男32岁,福建民工,因车祸致头胸腹部撞伤2个多小时伴昏迷10min入院,诊断双侧多根肋骨骨折伴血气胸,双肺挫伤,腹部闭合性损伤并休克、脑震荡等。患者入院后积极抗休克治疗,行双侧胸腔闭式引流术等术前准备,在气管插管全麻下剖腹探查。术中见腹腔内出血约800ml,左肝外叶全层破裂,长约7cm,第Ⅳ~Ⅴ肝段全层破裂长约5cm,完整胆囊几乎从胆囊床撕脱,胆囊床肝裂伤,胃高度扩张,胃、十二指肠、结肠、大小肠系膜、胰腺广泛挫伤、血肿。手术做胃体切开减压,左肝外叶切除,第Ⅳ~Ⅴ肝段清创全层缝合修补、胆囊摘除
8、、胆囊床肝修补等手术,术后患者病情平稳恢复,无黄疸、胆瘘、膈下积液、消化道出血、肠梗阻、创伤性胰腺炎等并发症,术后20天,病愈步行出院。 3.3ARDS早期呼吸机辅助呼吸治疗本组62例,并发成人呼吸窘迫综合征12例,死亡3例,其余9例经早期呼吸机辅助呼吸治疗,均救治成功。上呼吸机9例,术前开始上机1例,术后上机8例,上机时间7~8天8例,10天1例。本组出现ARDS的主要原因是双肺挫伤并感染、感染中毒性休克、严重创伤、休克等。患者病情严重,早期应用呼吸
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