8妊娠晚期出血20120303

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1、第十二章妊娠晚期出血第一节　前置胎盘placentaprevia定义：胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。妊娠晚期出血最常见的原因发病率为0.24%-1.57%。[病因]子宫内膜病变与损伤血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。胎盘面积过大双胎胎盘发病率高1倍。胎盘异常副胎盘、膜状胎盘（直径30cm）。受精卵滋养层发育延迟在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段。[分类]以胎盘边

2、缘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型(图)依据处理前最后一次检查决定[临床表现]典型症状--妊娠晚期或临产时发生无诱因无痛性反复阴道流血警戒性出血贫血、休克胎先露高浮胎儿缺氧、窘迫，以致死亡胎位异常前置胎盘出血特点类型初次出血出血次数量完全性28周左右频多休克部分性两者之间中中边缘性37～40周或临产后少少[诊断]阴道检查仅使用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。五、鉴别诊断胎盘早剥帆状胎盘血管前置而破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变如息肉、糜烂、子宫颈癌。对母体影响妊高征对胎儿影响[处理]原则抑制宫缩控

3、制出血纠正贫血预防感染正确选择结束分娩的时间方法。在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。期待疗法孕妇安全的前提下保胎。使用于妊娠<36周，胎儿体重<2300g，阴道出血不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者。（一）期待疗法住院观察绝对卧床休息，可给镇静剂，（如鲁米那0.03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3/日。）禁止性生活及阴道检查。抑制宫缩舒喘灵、硫酸镁。纠正贫血硫酸亚铁0.3，必要时输血。预防感染抗菌素。促进胎肺成熟地塞米松。严密观察病情，同时进行有关辅助检查如B超检查、胎儿成熟度检查等

4、，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。宫颈环扎术近年来新观点。终止妊娠适应症孕妇反复多量出血致贫血或休克；胎龄36周以后；胎肺成熟。胎龄<36周，胎儿窘迫（二）终止妊娠剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段。阴道分娩产褥期应注意纠正贫血，预防感染。紧急转送的处理大量出血而当地无条件，先输液输血，消毒下阴道填塞，腹部加压包扎，迅速护送转院。剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段术前应积极纠正休克，做好防止和抢救出血的一切准备，B超确定胎盘位置。选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒

5、手剥离。注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。有胎盘植入须作子宫切除方能止血。阴道分娩人工破膜胎头下降胎头不降出血继续剖宫产剖宫产思考题前置胎盘的类型有那些？简述前置胎盘临床表现前置胎盘期待疗法的适应症？前置胎盘终止妊娠的指征是什么？前置胎盘剖宫产的指征包括那些？第二节胎盘早剥placentalabruption定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥胎盘早剥。妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。国内发病率0.4

6、6-2.1%［病因］孕妇血管病变　　子痫前期　慢性高血压机械性因素外伤（腹部直接接受撞击），脐带过短、绕颈、绕肢体。宫腔内压力骤减羊水过多破膜；双胎妊娠第一胎儿娩出。子宫静脉压突然升高仰卧位低血压综合征。其他　吸烟　子宫肌瘤主要病理变化底蜕膜层出血→血肿→胎盘自附着处剥离。(图)［病理］［病理类型］显性剥离（外出血）（revealedabruption）隐性剥离（内出血）（concealedabruption）混合性出血（mixedhemorrhage）分类类型胎膜与子宫壁关系出血特点严重程度显性剥离（外出血

7、）分离阴道流出轻隐性剥离（内出血）不分离胎头影响阴道不流出积聚于胎盘与子宫壁之间重混合性出血初不分离后分离内出血过多重病理胎盘后血肿：血性羊水：子宫胎盘卒中：Ｃouvelaireuterus凝血功能障碍[临床表现及分类]Sher分三度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度剥离面积小1/31/2症状腹痛无或轻持续较重腰酸　腰背痛加重阴道出血无流血少　贫血休克症状体征不明显宫底升高宫缩间歇有胎位尚清胎心存在板状子宫宫缩间歇无胎心消失胎位不清四、辅助检查超声检查　适于临床表现不严重，检查不能确诊者。化验检查　主要了解病人贫血程度及凝血功能，

8、重型检查肾功能。超声声象图表现：①胎盘后方液性低回声暗区，暗区常不只一处，界限不太清楚；②胎盘显示比一般增厚；③胎盘胎儿面向膜腔凸出；④重型伴胎动及胎心搏动消失。五、诊断与鉴别诊断诊断：病史症状体征B超［并发症］DIC与凝血功能障碍出血性休克子宫肌层病理改变力或凝血功能障碍致产后大出血。急性肾功能衰竭失血过多，休克时间长及DIC，均可直接影响肾脏的血液灌流量。严重时可使双侧肾皮质或肾小管发生缺血性坏