妊娠晚期出血(产前出血)

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1、妊娠晚期出血（产前出血）宜昌市中心人民医院妇产科三峡大学第一临床医学院何文聪产前出血产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。一、前置胎盘（一）分类　正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，但未覆盖为低置胎盘图1前

2、置胎盘分类A、完全性前置胎盘；B、部分性前置胎盘；C、低置胎盘（二）发生率约为1/200。（三）病因尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘者，发生前置胎盘的机会增多。（四）临床表现　无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直

3、至临产才发生出血。（五）诊断妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。1．辅助诊断方法B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。2．其他方法仍使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造曩剂至膀胱，X线摄片观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的位置等。（六）处理　妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产

4、可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注意宫缩情况，预防产后出血。疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防引起大出血。若必要检查时，需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。内容概要凶险型前置胎盘的流行

5、病学凶险型前置胎盘的诊断要点凶险型前置胎盘的处理决策凶险型前置胎盘既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘伴胎盘植入≈凶险型前置胎盘*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.前置胎盘伴胎盘植入示意图胎盘植入的产后诊断病理检查凶险型前置胎盘发生率？？？胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500（2002年）美国最新报道

6、：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。一、流行病学AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-

7、439.二、前置胎盘伴植入的产前诊断剖宫产或子宫手术史前置胎盘表现前置胎盘伴植入（一）病史：（二）辅助检查：生物物理方法：影像学诊断（重点）生物化学方法1、前置胎盘伴植入的影像学诊断1黑白超声2彩色多普勒超声3三维彩色多普勒超声4磁共振成像(MRI)胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入可清楚地显示子宫胎盘的关系评价子宫后壁前置胎盘优于超声能区分轻微的胎盘滞留与粘连反映植入性胎盘子宫外侵犯情况孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置经阴道超声检查是安全的，准确性更高孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学

8、随访对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象RCOGGuidelin