妊娠晚期出血

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1、妊娠晚期出血广州医学院第一临床学院妇产科何毛毛（2011681017）1第一节胎盘早剥（Placentalabruption）2正常胎盘什么时候剥离第三产程，胎儿娩出以后3定义妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。4病因孕妇血管病变机械性因素宫腔压力骤减子宫静脉压突然升高其他高龄、吸烟、可卡因滥用、代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史等。5病理底蜕膜出血形成血肿6病理类型显性剥离（外出血）隐性剥离（内出血）混合性剥离（混合型出血）7子宫胎盘卒中（库弗

2、莱尔子宫）隐性剥离内出血8病理生理胎盘早剥DIC组织凝血活酶脏器功能障碍纤溶系统凝血功能障碍9临床表现分为3度：Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度胎盘剥离面积腹痛情况出血情况腹部体征10分度剥离面积腹痛出血腹部体征I度<1/3不明显/轻微少,贫血体征不明显子宫软，大小与孕周相符，胎心好II度1/3--2/3突发性、持续性腹痛无/少量,贫血程度与阴道流血量不相符子宫大于孕周，胎盘附着处压痛明显，胎心好III度>2/3腹痛剧烈休克子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎心消失11临床表现Ⅰ度，产后检查见胎盘母体面有凝血块压迹12辅助检查

3、B超子宫壁、胎盘之间出现边缘不清的低回声区13辅助检查实验室检查全血细胞计数凝血功能肾功能重症患者：DIC筛选试验、纤溶确诊试验14诊断病史：诱因症状：腹痛和（或）阴道流血体征：子宫大于孕周，有压痛，胎心率改变辅助检查：B超及实验室检查15临床表现16鉴别诊断前置胎盘先兆子宫破裂17并发症DIC产后出血急性肾衰竭羊水栓塞18对母儿影响母亲：贫血、产后出血、DIC、剖宫产率胎儿:胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率、围产儿死亡新生儿严重后遗症：神经系统发育缺陷、脑性麻痹19治疗及时诊断，积极治疗纠正休克及时终止

4、妊娠并发症的处理20治疗纠正休克开放静脉通道迅速补充血容量21治疗及时诊断，积极治疗纠正休克及时终止妊娠并发症的处理22治疗原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠。方法：根据早剥的严重程度、胎儿宫内状况、产程进展及胎产式等情况而定。方式：阴道分娩剖宫产23治疗阴道分娩Ⅰ度患者一般情况良好出血以外出血为主宫口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者24治疗阴道分娩人工破膜腹带裹紧腹部压迫胎盘监测心率、血压、子宫底高度、阴道流血量、胎心25治疗剖宫产Ⅱ度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者Ⅰ度胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿

5、窘迫Ⅲ度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者破膜引产后，产程无进展者26治疗及时诊断，积极治疗纠正休克及时终止妊娠并发症的处理27治疗凝血功能障碍迅速终止妊娠补充凝血因子：新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板肝素的应用：DIC高凝阶段抗纤溶药物的应用28治疗肾功能衰竭补充血容量：尿量<30ml/h利尿:尿量<17ml/h或无尿透析：血BUN、Cr、K+升高，CO2结合力下降29治疗产后出血宫缩剂人工剥离胎盘，持续按摩子宫，热垫热敷子宫补充凝血因子子宫切除30预防预防与治疗高危妊娠妊娠晚期避

6、免仰卧位及腹部外伤分娩时避免宫腔内压骤然降低羊膜腔穿刺时应在B超引导下进行31小结定义临床表现诊断治疗32思考题孕妇，32岁，G2P0，因“停经35周，下腹疼痛伴阴道流血1小时”入院。体查：贫血貌，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心未闻及。问题：1.孕妇可能的疾病是什么？2.你应该做哪些检查？3.如何处理呢？33第二节前置胎盘（Placentaprevia）34胎盘正常附着位置子宫体前、后壁或宫底部，远离宫颈口3536定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于

7、胎先露部，称为前置胎盘。37病因子宫内膜病变或损伤多次刮宫、分娩、子宫手术史胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓其他高龄、吸烟、吸毒、经产妇及多产妇，既往前置胎盘病史38分类完全性（complete）部分性（partial）边缘性（marginal）39分类完全性部分性边缘性40分类低置胎盘：胎盘位于子宫下段，其下缘极为接近但未到达宫颈内口。临床上，前置胎盘的分类以处理前的最后一次检查结果来决定。41临床表现典型症状：无诱因、无痛性、反复阴道流血。42胎盘下段与逐渐延长的子宫下段之间的移位43临床表现完全性部分性边

8、缘性44临床表现体征全身情况：失血、休克表现全身情况与出血量成正比。45临床表现体征腹部情况：子宫软，无压痛，大小与孕周相符胎先露大多高浮，常并发胎位异常临产时，间歇期子宫完全松弛胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音46诊断病史症状：无痛性阴道流血体征：子宫软，无压痛，大小与孕周相符（慎行阴道检查、肛查！）辅助检查：B超产后检查胎盘47诊断胎盘前置状态：妊娠中期发现胎盘前置者。B超可确定胎盘类