脑血管畸形介入治疗进展

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1、脑血管畸形介入治疗进展谭华桥MD.Ph.D上海交通大学附属第六人民医院介入影像科云南.西双版纳.2012.12脑血管畸形分类传统分类（1966）脑动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉血管瘤新的分类血管畸形伴动静脉分流动静脉畸形（AVM）丛状巢混合型（丛状-瘘道）巢动静脉瘘（AVF）单发或多发瘘单蒂或多蒂血管畸形不伴动静脉分流毛细血管扩张症静脉畸形海绵状血管瘤AVM流行病学发病率：0.005-0.6%孤立性动静脉畸形：尸检发病率0.04-0.52%.多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发AVM相关的出血发生率0.51/100,000人.

2、年性别倾向男女大致均等，但男性稍多见（55%）发病年龄大多数在<50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，¼在<15岁发病，平均年龄31.2岁AVM血流动力学低动脉流入压，高静脉流出压血流分布异常盗血现象正常脑灌注不足正常脑血管自动调节功能受损AVMSpetzler-Martin分级AVM血管构筑分型终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，终止于畸形血管团穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤伴有静脉瘤的动

3、静脉畸形-引流静脉瘤样扩张该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。终末型穿支型直接瘘口型伴随动脉瘤伴随静脉瘤样扩张AVM栓塞治疗发展史1960年Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治疗AVM的历史20世纪70年代(1970s),采用“calibrateleakballoon”技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞AVM20世纪80年代(1980s),微导管和微导丝设计改进，使得采用PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市，新引入nBCA20世纪90年代(1990

4、s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内治疗AVM主流2000年，TrufillnBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管内治疗AVM的里程碑2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVMAVM栓塞治疗指征适应症不适宜直接手术者病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者禁忌症微导管难以超选择插管的AVM穿支动脉供血型AVM区域性闭塞试验出现神经功能缺损全身状况差，不能耐受介入治疗患者拒绝治疗。AVM栓塞材料固体栓塞剂颗粒

5、-PVA真丝线段液体栓塞剂黏附性IBCA（Isobutyl-2-cyanoacrylate）α-氰基丙烯酸丁酯(n-butylcyanocrylate,NBCA)Glubran(NBCA-MS)胶非黏附性Onyx（Onyx18、Onyx20、Onyx34）AVM栓塞微导管漂浮微导管Magic导管Marathon导管Onyx兼容微导管Echelon™Rebar®Marathon®Ultraflow™SONICBrainArteriovenousMalformationTreatmentUsingaCombinationofOnyxand

6、aNewDetachableTipMicrocatheter,SONIC:Short-TermResultsAJNRAmJNeuroradiol201031:947远侧段近侧段解脱点标记（第二个）兼容DMSODMSO不兼容aNewDetachableTipMicrocatheter,SONICAVM栓塞治疗临床应用辅助性治疗辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM根治性治疗姑息性治疗-深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的AVM第一次栓塞第二次栓塞根

7、治性栓塞辅助外科手术切除栓塞前栓塞后术中术后辅助立体定向放射治疗栓塞治疗前部分栓塞立体定向放射治疗后AVM栓塞治疗基本原则栓塞范围和部位取决于于治疗目标对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞表浅血管高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免

8、微导管置于正常血管端就注射栓塞剂。栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散栓塞安全区域示意图微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。栓塞前应微导管内注射行阿米