周围动脉阻塞性疾病的临床诊治

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1、周围动脉阻塞性疾病的临床诊治郑州大学第一附属医院心内科杜优优概述周围动脉阻塞性疾病发病率逐渐增高，已成为临床中的常见病本病是一种外周血管疾病综合征，包括不同的疾病类型虽然存在多种机制，均可引起四肢等组织脏器缺血症状分类动脉栓塞症闭塞性周围动脉硬化症血栓闭塞性脉管炎大动脉炎闭塞性周围动脉硬化症周围动脉闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化闭塞性周围动脉硬化症主要表现为肢体缺血症状和体征发病年龄常常在60岁以后男性明显多于女性病因和发病机制本病属多因素疾病，病因尚不清楚相关易患因素吸烟——发病增加2~5倍糖尿病——发病增加2~4倍影响远端血管以胫、腓动脉为多，较多发展至坏疽而截肢其他：血脂异

2、常、高血压、高半胱氨酸血症也可致发病增加且病变易钙化病理生理肢体的血供调节功能减退是产生肢体缺血症状的主要病理生理机制动脉管腔狭窄的进展速度和程度斑块增厚的进程出血或血栓形成和侧支循环建立不足代偿性血管扩张不良NO产生减少血栓烷、血管紧张素Ⅱ、内皮素等增多临床表现—症状主要和典型症状——间歇性跛行和静息痛血管部分阻塞：运动后引发局部疼痛、紧束、麻木或无力，停止运动后缓解疼痛部位与病变血管相关：主动脉和髂动脉部分阻塞致臀部、髋部和大腿疼痛；胫、腓动脉部分阻塞致踝、趾间歇跛行血管闭塞——静息痛临床表现—体征狭窄远端动脉搏动减弱或消失狭窄部位可闻及SM，侧枝如建立不良，可致连续性杂音患

3、肢皮温低及营养不良：皮肤薄、亮、苍白、毛发稀疏、趾甲增厚、水肿、坏疽、溃疡肢体体位改变测试肢体自高位下垂到肤色转红时间>10秒表浅静脉充盈时间>15秒肢体上抬60度角，肤色60秒内转白动脉狭窄辅助检查（一）阶段性血压测量—Doppler装置测量踝肱指数（Ankle-BranchialIndex，ABI）测定ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压正常值≥1；<0.9为异常；<0.5为严重狭窄活动平板负荷试验根据出现症状的负荷量和时间客观评价肢体的血供状态，利于定量评定病情及治疗干预的效果辅助检查（二）多普勒血流速度曲线分析多普勒超声显像磁共振血管造影和CT血管造影动脉造影诊断（一）间歇

4、跛行症状肢体动脉搏动不对称、减弱或消失相关危险因素辅助检查确诊病例中有典型间歇跛行者不足20%诊断（二）Fontain分期可提示早期识别本病Ⅰ期：无症状期，患肢怕冷、皮温稍低、易疲乏或轻度麻木；ABI正常Ⅱa期：轻度间歇跛行，较多发生小腿肌痛Ⅱb期：中、重度间歇跛行，ABI0.7~0.9Ⅲ期：静息痛，ABI0.4~<0.7Ⅳ期：溃疡坏死，皮温低，色泽暗紫，ABI<0.4鉴别诊断（一）多发性大动脉炎累及腹主动脉-髂动脉多见于年轻女性活动期有全身症状发热、血沉快及免疫指标异常病变部位多发，常累及肾动脉，肾性高血压鉴别诊断（二）血栓栓塞性脉管炎好发于青年男性重度吸烟者累及全身中、小动脉

5、，上肢也常累及常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象其他：假性跛行，如椎管狭窄、关节炎、骨筋膜室综合症等治疗（一）内科治疗积极干预发病相关危险因素步行锻炼：可促进侧支循环建立抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷血管扩张剂应用：无明确长期疗效；肌肉运动时甚至会加剧组织缺血；对严重肢体缺血者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃疡愈合可能有治疗（二）血运重建导管介入治疗：经皮球囊扩张、支架植入、激光血管成形术外科手术治疗：人造血管与自体血管旁路移植术预后约50%肢体缺血患者同时合并冠心病间歇跛行患者5年生存率为70%，10年生存率50%死亡者大多死于心肌梗死或猝死，直接死于周围血管闭塞的比例甚少伴

6、有糖尿病及抽烟者预后更差，5%需行截肢术血栓闭塞性脉管炎我国慢性周围血管疾病中最常见的病种是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病，伴继发性神经改变，主要发生于四肢的中、小动脉和静脉，以下肢尤为多见临床特点：患肢缺血、疼痛、间歇跛行、受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走性血栓性浅表静脉炎，严重者肢端溃疡或坏死发病情况多发于劳动人民北方多于南方男性显著多于女性（29：1）发病年龄多在20~40岁冬季多发病因病因尚不明确可能相关因素吸烟慢性砷中毒内分泌紊乱自体免疫学说遗传因素血液凝固性增高药物性脉管炎其他：寒冻、潮湿、创伤、病毒或真菌感染，营养不良等病理（一）病变主要累及四肢血管，特别是下肢的

7、中小动脉，严重者可累及腘、股动脉也可累及上肢桡、尺、指动脉偶有累及内脏血管伴行静脉同时受累肉眼可见动脉萎缩变硬动静脉间有炎症性粘连病理（二）血管腔有血栓阻塞，呈阶段性初期：镜下可见动脉从内膜到外膜的全动脉炎晚期：血栓机化，中层收缩，动脉周围纤维化，动脉、静脉、神经被致密结缔组织包裹，形成坚硬索条受累肢体出现肌肉萎缩、骨质疏松、指（趾）甲肥厚、皮肤萎缩、毛发脱落等晚期肢体可出现溃疡甚至坏疽临床表现（一）按发病过程分期局部缺血期营养障碍期坏死期临床表现（二）局部缺血期症状—寒冻、凉水