周围血管动脉硬化性疾病的介入治疗

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1、周围血管动脉硬化性疾病的介入治疗沈晨阳张小明北京大学人民医院血管外科，北京100044一、周围血管动脉硬化性疾病介入治疗进展及面临问量1．1介入治疗已成为周围血管动脉硬化性疾病的首选治疗方案人体的很多种疾病归根结底是由于血管疾病引起的，随着人们认识的提高，血管疾病越来越得到重视，其外科治疗手段和技术也迅猛发展，尤其是微创和介入治疗的出现是对传统外科观念和方法的重要补充。目前，介入治疗已成为冠状动脉疾病的主要治疗方案，约超过70％的冠脉介入治疗过程中应用了腔内支架，这一进展也促进了周围血管动脉硬化性疾病(peripheralarterialdisease，PAD)采用血管

2、腔内诊断和治疗技术的发展“’。特别是近十年来，由于介入治疗的新材料如亲水涂层导丝、支架或支架型人工血管等在临床的大量应用，使得下肢动脉硬化性疾病介入治疗技术成功率得以极大地提高，介入放射医师甚至能将长段闭塞的血管打通。A1—0mran采用人群研究法回顾性分析了渥太华地区近十年来接受动脉搭桥、血管成形和截肢治疗的周围动脉闭塞性疾病(peripheralarterialocclusivedisease，PAOD)患者情况。总共19332例搭桥手术，16334例血管成形术和17534例截肢术，研究显示年龄65—74岁的人群中血管成形术为110／100，000(人)，年龄在75

3、—84岁人群中动脉搭桥术为129／100，000(人)，85岁以上人群中截肢术为138／100，000(人)。男性比女性更多地应用了各种介入方法治疗PAOD，外科手术动脉搭桥的年龄校对和性别校对率明显降低，由年龄45岁或以上人群中的77／100，000降至61／100，000(P=0．0002，线性回归分析)，但血管成形术手术率明显提高，由年龄45岁或以上人群中的59／100，000提高到75／100，000(P=0．0005)。研究期内由于受85岁或以上患者人数减少的影响，总体的高位截肢率轻度下降，血管再通率率增高(P=0．055)。研究认为过去十年里，当地动脉搭桥术

4、的减少和血管成形术的增加，反映了血管外科的趋势，采用更保守方法治疗局部病变，对严重的PAOD病变更多地采用介入治疗方法。高龄(85岁以上)患者截肢率降低，反映了该年龄段采用更积极的血管再通法的趋势”’。目前越来越多的血管外科医生主张首先采用微创和介入治疗的的一线治疗方案，对周围血管动脉硬化性疾病进行诊治，加之适当的药物辅助治疗和充分的检测随访。而在一线方案失败后可考虑进行动脉搭桥手术等传统外科干预性治疗方案。1．2血管再狭窄是影响周围血管动脉硬化性疾病介入治疗远期疗效的主要原因大量的临床研究表明，周围血管动脉硬化性疾病的介入治疗可获得较好的近期效果，但血管再狭窄的发生使

5、其远期疗效大打折扣，如下肢动脉觑管成形术后再狭窄发生率达30％一50％。’。支架置入后发生的再狭窄是新生内膜增生所形成，介入治疗后不同血管部位发生的再狭窄率不尽相同，如在主髂血管段由于管腔的大小及血流通畅，再狭窄发生极少，而在股胭动脉段和胫动脉段则再狭窄的发生率明显升高。如球囊扩张血管成形术后卜6个月内血管再狭窄发生率，髂、股、胭动脉行可达10—30％、肾动脉达30—40％。因此，也有学者主张应根据病变血管段的不同部位采用介入治疗不同的外科治疗手段。如主髂动脉闭塞的患者因其具有较高的再通率，故主要进行血管腔内介入治疗，而病变在股动脉分叉处则应以手术治疗为主。股胭动脉段介

6、入治疗时要视血管闭塞段长短、患者危险因素和合并症而定。胭动脉以远血管段的介入治疗主要适用于老年和体弱多病的患者，以减少创伤“’。目前对术后血管再狭窄的治疗措施主要是再次介入治疗，术后应用能够抑制支架置入后新生内膜增生和再狭窄的药物，如话罗莫斯(Sirolimus)和／或Taxolo。而药物洗脱支架(drug—elutingstent)应用于周围血管动脉硬化性疾病是今后该领域的研究方向。二、周围血管动脉硬化性疾病介入治疗适应症及疗效2．1腹主动脉下段及主髂动脉狭窄、闭塞性疾病的介入治疗动脉硬化是周围血管疾病最常见的原因，其发病人群与冠心病、脑血管疾病的发病人群间存在着相当

7、大的交叉部分。介入治疗是大部分PAD患者首选治疗方案。球囊扩张成形近期疗效好，而在此基础上的支架治疗更进一步提高了血管成形的成功率并拓宽了其适应症。孤立的主动脉病变相对罕见，其支架治疗适应症尚未建立。deVries回顾性研究了一组69例经皮穿刺血管成形术治105The3一ChineseAnnualMeetingofVascularDiseaseandArteryFunctionRrstAsian—PacificCongressofInternationalSocietyofVascularHealth论文汇编疗肾下腹主动脉的局限性动脉硬化