闭合性腹部外伤合并全身多发伤的救治体会.doc

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1、闭合性腹部外伤合并全身多发伤的救治体会［摘要］目的探讨如何提高闭合性腹部外伤合并全身多发伤的诊断和治疗水平。方法笔者回顾分析了1998年8月～2005年8月收治的104例闭合性腹部外伤合并全身多发伤患者的诊治情况。结果行剖腹手术91例，保守治疗13例，治愈91例，死亡13例。结论认真体检、腹腔诊断性穿刺、CT检查是诊断闭合性腹部外伤合并全身多发伤的快捷、有效的方法。迅速抗休克及掌握手术时机是其关键。重视围术期处理，是决定患者预后的关键。　［关键词］腹部外伤，闭合性；多发伤；诊治　腹部闭合性外伤合并全身多发伤伤情严重复杂，早期出现

2、休克、昏迷、呼吸困难，诊断和治疗难度大，死亡率高。我院自1998年8月～2005年8月救治处理了闭合性腹部外伤合并全身多发伤的患者104例，现回顾分析如下。1临床资料1.1一般资料本组共104例，其中男82例，女22例，年龄12～52岁，平均32.5岁。致伤原因：交通事故伤73例，高处坠落伤26例，挤压伤5例。腹腔脏器损伤情况：单脏器损伤89例（占85.6％），多脏器损伤15例（占14.4％）。其中脾脏损伤48例，肝脏损伤29例，小肠损伤20例，肾损伤7例，结肠损伤5例，胰腺损伤4例，肠系膜破裂或大网膜破裂出血4例，十二指肠损伤

3、2例，膀胱及尿道损伤3例。合并其他脏器损伤：颅脑损伤13例，胸部损伤（包含肋骨骨折、血气胸、创伤性湿肺）34例，四肢、胸腰椎及骨盆骨折45例，后腹膜血肿12例。受伤至入院时间为15min～36h不等。入院时有典型腹膜刺激征84例（占80.7％），有休克症状63例（占60.6％），腹腔穿刺阳性92例（占88.5％）。本组病例术前均行CT或B超检查提示腹腔积液、内脏破裂可能。1.2治疗方法本组病例行手术治疗为91例，均为急诊手术治疗。其中行脾破裂切除术46例，2例脾内血肿保守治疗。肝破裂修补术27例，同时行肝动脉结扎术2例，肝内血肿

4、保守治疗2例。小肠及结肠破裂修补术25例。肠系膜破裂修补术2例，2例行部分肠切除术。胰腺近端结扎，远端与空肠行Roux-Y吻合3例，部分胰尾切除术1例。十二指肠2、3段破裂修补减压术2例。肾损伤中有3例行单侧肾切除，4例保守治疗。膀胱修补术2例，尿道会师术1例。合并其他脏器损伤的处理如下：行胸腔闭式引流20例，开胸探查2例，骨折内固定34例，开颅血肿清除5例。1.3结果本组手术治疗的91例中，出现胰漏1例，肠粘连肠梗阻3例，肠间脓肿1例，肺部感染4例，褥疮2例。死亡13例，死亡率为12.5%。其中术前死亡5例，术中死亡2例，术后

5、死亡6例。3例死于脑疝形成，11例死于多脏器损伤严重失血性休克致多器官衰竭。32讨论2.1早期诊断腹部闭合性损伤合并全身多发伤伤情严重复杂，评估判断神志、呼吸和循环状况并保持稳定对病人的抢救应争分夺秒，要用最简单可靠的方法快速作出正确全面的诊断。注重认真、全面的询问病史及体检：（1）了解受伤史，受伤部位、方向、着力点，特别是对皮肤有明显挫伤痕迹者应引起重视。（2）有无休克征象。（3）神志及瞳孔情况。（4）注意肺部的听诊，检查腹部有无腹膜刺激征，移动浊音等。本组病例中有典型腹膜刺激征84例（占80.7％），有休克症状63例（占60

6、.6％）。笔者认为全身多发伤早期出现低血容量性休克的患者，应高度怀疑有腹腔或胸腔脏器的损伤，尤其是颅脑外伤神志不清的患者更容易漏诊。诊断性腹腔或胸腔穿刺是一种较为简单可靠的方法，尤其是对于早期严重休克无法搬动的患者尤为适用。刘志民报道其准确率可达92％［1］，本组病例行腹腔穿刺阳性92例，约占88.5％。为提高腹穿的阳性率，笔者采用先患侧卧位5min再行穿刺，注意观察病情变化，反复多次穿刺，这样可明显提高阳性率。CT、B超及腹透进一步提高早期诊断的准确率。对于全身多发伤的患者，笔者认为CT检查价值更高。它可以同时检查颅脑、胸腔及

7、腹腔脏器，减少过多的搬动，同时避免漏诊。2.2治疗腹部闭合性损伤合并全身多发伤应优先处理致命伤。我们同意高桥［2］的主张，对多发性损伤首先是呼吸功能的管理及止血，其次是保持脑功能。抢救先后次序为：（1）胸部损伤。（2）腹部损伤。（3）颅脑损伤。（4）四肢及骨盆骨折。对于腹部多发伤，一般说［3］实质性器官损伤比空腔脏器损伤更为紧急，因大出血有可能在短时间内导致死亡，而腹膜炎尚不至于在同样短的时间内致死。本组有18例腹部受伤合并急性血气胸的，均先行胸腔闭式引流术后行剖腹探查术，其中2例患者因进行性血胸再行剖胸止血术，1例因重度休克、

8、DIC、多器官衰竭死亡。4例为迟发性血气胸，于剖腹探查后行胸腔闭式引流术。开颅手术5例，其中腹部手术先于颅脑手术3例，1例腹部及颅脑手术同时进行，术后因多器官衰竭死亡。1例颅脑手术先于腹部手术，术后死于脑疝。笔者认为如果颅脑外伤相对较重者应先行颅脑手术，如果颅脑