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1、腹部创伤合并其他系统多发伤155例救治体会【】目的探讨腹部创伤合并其他系统多发伤的救治方法。方法回顾性分析我院自2000年～2009年收治的155例以腹部创伤为主合并其他系统多发伤病人的临床资料。入院后经B型超声、CT，腹腔穿刺等诊断方法,急诊剖腹探查151例,非手术治疗4例。结果手术死亡14例。主要死亡原因为失血性休克、MODS、ARDS等。结论提高院前、院内救治水平及早期行确定性治疗是降低死亡率的主要措施。 【关键词】腹部损伤;多处创伤;诊断;综合疗法 腹部创伤在临床上诊治困难,如果合并其他系统多发伤则死
2、亡率较高，2000年～2009年我们共收治155例以腹部创伤为主合并其他系统多发伤病人,现将救治体会报告如下: 1资料和方法 一般资料:全组共155例,男性122例,女性33例;年龄13岁～79岁,平均34.4岁。致伤原因:车祸伤108例(69.6%),刀刺伤28例,挤压伤7例,坠落伤12例。均在伤后1h～24h内入院。入院时伴有休克者113例,伴有昏迷者28例。 损伤情况:闭合性损伤115例,开放性损伤40例。均有腹腔脏器合并其它器官的损伤。其中,肝破裂38例,脾破裂29例,肾破裂8例,胃破裂5例,小肠破裂1
3、8例,结肠直肠破裂7例,膀胱破裂8例,胰腺挫伤2例,后腹膜血肿7例。 合并伤:颅脑损伤61例,胸部损伤40例,四肢骨折30例,骨盆骨折17例,脊柱骨折14例,肩胛骨骨折1例。腹部伤中有16例为2个及2个以上器官损伤;合并伤中有11例为2个及2个以上器官损伤。 诊断及治疗:全部病人都有腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。本组病人入院后均行X线、B型超声检查。其中,行诊断性腹腔穿刺者123例,阳性结果113例,阳性率为91.9%;行头颅和腹部CT检查者60例。血常规检查:Hb<100g/L者117例,ODS4例、ARDS4
4、例、脑疝4例、急性肾功能不全2例、继发出血1例、胸腔积液1例。行手术治疗的151例中死亡12例(7.9%)。死亡原因为MODS4例、ARDS4例、脑疝3例、失血性休克1例。行非手术治疗的4例均痊愈。 3讨论 以腹部创伤为主的多发伤,其临床特点是腹部症状、体征较重,并以进展迅速的内出血或腹膜炎为主要表现,故容易漏诊隐蔽存在的颅脑和胸部等器官的损伤。此类创伤其伤情常累及多个系统和器官，并相互影响,病理、生理反应相互加剧,短时间内即可出现严重休克和多器官功能不全,若救治经验不足和延误诊治则将导致较高的死亡率。目前,救治
5、多发伤的控制性损害策略愈来愈得到提倡[1]，创伤后“黄金1小时”内能否得到有效救治对预后有至关重要的作用。我们认为,以腹部创伤为主的多发伤,手术治疗的原则是快速控制出血和污染,尽量减少麻醉和外科干预,始终遵循微侵袭的观念。对以腹部创伤为主的多发伤,一般主张先处理胸、腹部损伤,再处理颅脑伤,最后处理脊柱及四肢骨折等[2]。本组病人对合并张力性气胸者,立即行胸腔穿刺或闭式引流,对Ⅱ级以上的脾破裂病例均行切除术,而不作操作复杂、耗时长的脾修补术,有效控制了出血。对颅脑损伤病人，密切关注颅脑损伤的变化,对腹腔止血后休克未改善
6、、意识障碍加重、颅内血肿诊断明确者,及时行开颅止血、减压术,以防发生不可逆的脑水肿、脑疝形成。对四肢周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外,应待病情稳定后再治疗四肢骨折。 本组资料显示,腹部损伤以肝、脾破裂占多数(43.2%),合并伤则以颅脑及胸部损伤为主(65.1%)。故手术时需抓住主要矛盾，把抢救患者生命放在第1位，进腹后按照先止血、后修补的原则，先迅速查明出血部位，控制活动性出血，然后根据脏器损伤程度进行修补或切除。对肝损伤伴休克症状者,手术目的是迅速、有效、彻底止血,消除失活肝组织,防止胆瘘,充分引流
7、,较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤引流，较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况做不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多、休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大X膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。对于脾破裂，何三光[3]曾指出：脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，治疗原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。不能过分强调保脾脏手术，对儿童和青年在切除脾脏后可根据当时情况做自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下[4]”腹部创伤手术探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈
8、肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠、空肠、回肠、结肠以及系膜,然后探查盆腔器官,再后则切开胃结肠韧带显露X膜囊,检查胃后壁和胰腺。如有必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段[5]，术中根据脏器损伤程度进行相应的处理。并可请相关科室会诊以明确诊断,同时按损伤的严重性递次手术,尽可能避免遗留病变。 本组有151例明确为腹腔脏器破
