骨瓣开颅治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨.doc

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1、骨瓣开颅治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨作者：郭峰孙里杨王列张美彪王宁【关键词】慢性硬膜　　2001年1月至2007年6月本科共收住慢性硬膜下血肿(CSDH)患者207例，其中6例为机化型CSDH，5例行骨瓣开颅手术，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料5例行骨瓣开颅手术患者中男4例，女1例；年龄65～85岁，平均79.2岁。3例3个月～1年前有头部外伤史，2例原因不明。4例有头昏、乏力症状，1例无明显症状。2例有冠心病史，1例有高血压性心脏病史。所有患者均无神经定位症状。影像学特点：5例患者术前均行头

2、颅CT检查。CT平扫提示血肿有不同程度的钙化、血肿包膜机化，3例血肿位于额颞部，2例位于颞枕部(图1)。　　1.2治疗方法1例患者因85岁，家属拒绝行骨瓣开颅术而行颅骨钻孔冲洗引流术。出院后1周出现切口愈合不良，切口内有似脓性液体（机化的血肿）不断渗出(图2)，而再次入院行骨瓣开颅血肿清除术。其余4例均一次性行骨瓣开颅血肿清除。术中发现血肿混合不均，有呈灰褐色液态，红褐色半固态及砂粒样颗粒。血肿包膜厚约1～1.5mm，如人工脑膜（牛心包）模样、质韧，部分和蛛网膜有粘连，包膜血供差。术中小心完全剥离全部血肿包膜，

3、彻底清除血肿，用生理盐水反复冲洗血肿腔，缝合硬膜及关颅步骤与常规手术无异。术后1d复查头颅CT，示血肿已清除(图3)。　　　　　图1颞枕部血肿　略　　　　图2机化的血肿　略　　　　图3血肿已清除　略　　2结果　　术后1d有2例患者出现癫痫，其中1例呈癫痫持续状态，予安定针2mg/h静脉维持，同时鼻饲德巴金（丙戊酸钠）糖浆150mg33次/d。3d后症状缓解，1周后癫痫控制，神志转清，拔除鼻饲管后予口服德巴金片。另外1例患者予德巴金片1次/d口服，5d后癫痫症状消失。5例骨瓣开颅患者恢复时间较行颅骨钻孔冲洗引流术

4、患者为长，但预后均良好，未出现再次出血及神经定位症状。　　3讨论　　Yamamoto等［１～４］4份CSDH资料显示平均年龄在66.5～74.0岁。可见高龄是CSDH一个重要的易患因素。而本组的平均年龄为79.2岁，提示机化的慢性硬膜下血肿发病年龄更大。老年人由于脑萎缩可致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加了血管易损性，加之脑萎缩使脑移动范围增大，从而轻微的头部外伤足以引起其撕裂，导致硬膜下出血。作者发现机化型CSDH有以下特点：(1)头部外伤时间较一般的CSDH要长，本组最长是1年前有头部外伤史，而

5、一般的CSDH头部外伤史是1个月左右。(2)发病年龄更大。作者考虑可能年龄越大脑萎缩越严重，导致血肿缓冲余地大，所以疾病发现的也越迟。(3)临床症状无特异性。本组患者除有头昏、乏力，无神经定位症状。(4)骨瓣开颅治疗机化的CSDH是目前重要的治疗选择。作者开始也选择钻孔冲洗引流术，然而发现钻孔冲洗引流术不能彻底清除象沙粒样等混合不均的血肿。而且钻孔冲洗引流术也不能切除血肿的包膜，可引起脑组织复位不良。有文献报道大范围手术去除包膜不一定能使脑组织复位，反而有引起再出血和癫痫的可能。本组术后癫痫并发症的发生率较高，

6、作者在手术中发现包膜较厚韧，如果不完全切除包膜，脑组织将被包膜紧紧包裹，常不能复位，从而失去了手术的目的和效果。完全切除包膜的确增加了手术的风险，但只要术中仔细小心，完全切除包膜还是有可能的。(5)骨瓣开颅术的术后恢复时间较一般的颅骨钻孔冲洗引流术要长，并发症也较多，5例中有3例术后出现癫痫，考虑在剥离包膜时由于和蛛网膜有一定粘连，可能脑皮层表面有轻微损伤，所以术中尽可能仔细操作，避免脑皮层组织损伤，如果有条件尽量在显微镜下手术。只要手术成功、术后处置得当，预后也能良好。有报道骨瓣开颅血肿清除包膜切除术的病死率

7、可高达30%［5，6］。但本组患者无1例死亡。对高龄的患者因为本身已经有一些器质疾病，如果要在全麻下行骨瓣开颅手术，风险确实很大，所以对患者的手术选择也很重要。作者认为今后内镜微创治疗机化的CSDH也许是将来发展趋势。【参考文献】　　1YamamotoH，HirashimaY，HamadaH，etal.Independentpredictorsofrecurrenceofsubduralhematoma：resultsofmultivariateanalysisperformedusingalogisticre

8、gressionmodel.JNeurosurg，2003，98（6）：1217～1221.　　2LindCR，LindCJ，MeeEW.Reductioninthenumberofrepeatedoperationsforthetreatmentofsubacuteandchronicsubduralhematomasbyplacementofsubduraldrains.JNeur