慢性心力衰竭的抗凝治疗

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1、慢性心力衰竭的抗凝治疗心衰和栓塞1981年Fuster报道未抗凝治疗的扩张性心肌病患者18%发生了动脉血栓，合并房颤的发生率更高Fusteretal,AmJCardiol1981;47:525–531SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高EF每下降5％，脑卒中风险就增高18％Lohetal,NEnglJMed1997;336:251–257SOLVD的回顾性分析发现，女性EF每降低10％，血栓栓塞事件风险就增高58％，而男性的脑卒中风险未显著增高血栓栓塞相关的心血管疾病急性心肌梗死(AMI)梗死后左

2、室室壁瘤风湿性心脏病非瓣膜病房颤扩张性心肌病人工心脏瓣膜置换心衰合并血栓栓塞的发生机理心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔扩大、室壁运动减弱心衰时外周静脉血液回流缓慢，因而容易引起VTE、继而引起肺栓塞心衰时具有高凝状态慢性心衰患者需要抗凝吗？慢性心衰合并房颤：毋庸置疑2006年ACC／AHA／ESC心房颤动处理指南：IA类指证2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南：IA类指证慢性心衰合并窦性心律：难以决策临床研究显示抗凝治疗并未使心衰患者获益循证医学证据不足SOLVD研究与SAVE研究发现，心力衰竭患者服

3、用华法林可以显著降低全因死亡率与再住院率，但血栓栓塞事件发生率并未降低。V-HeFT试验与SCD-HeFT试验未发现华法林治疗可使心力衰竭患者获益。WATCH研究华法林、阿司匹林和氯吡格雷对于不良心血管事件的预防是相同的。但是HF患者抗凝和抗血小板治疗对预后的影响仍是不确定。最新的WARCEF研究仍不能提供证据Hommaetal,NEnglJMed2012;366(20):1859-69指南关于心衰时抗凝、抗血小板药物的应用建议2007年中国心衰指南心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中

4、而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(Ⅰ类，C级)。其剂量应在每天75～150mg之间，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小(Ⅰ类，B级)。心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗(Ⅰ类，A级)。有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(Ⅱb类，C级)。中华心血管病杂志2007;35(12):1076-952007年中国心衰指南窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(Ⅱa类，C级)。窦性心律

5、不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(Ⅲ类，A级)。单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗中华心血管病杂志2007;35(12):1076-952009ACC/AHA心衰指南对心衰伴阵发或持续房颤或有血栓栓塞史的病人应行抗凝治疗(I类、A级)对冠心病心衰病人使用抗血小板制剂以预防心梗和死亡(I类、B级)在没有房颤或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治疗(IIb、B级)Jessupetal,Circulation.2009;119(14):1977-20162012ESC急慢性心衰诊

6、治指南药物治疗部分更新：不建议窦性心律心衰患者口服抗凝药；伴房颤的心衰患者中，严重肾功能不全者禁用新型抗凝药。心衰患者抗栓药物如何选用动脉粥样硬化疾病并慢性心衰：可单用阿斯匹林100～300mg，ACS起始阿斯匹林300mg1～7天或更长，氯吡格雷首剂300mg，之后阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg合用，持续用药时间按ACS指南。非动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤：华法林起始2～5mg/日，每2～3天检测一次INR，INR达2～3左右。随后可酌情每月或数月检测一次INR，定期查血小板和肝功能心衰患者抗栓药物

7、如何选用动脉粥样硬化疾病慢性心衰并房颤：单用阿斯匹林100～300mg或阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg或阿斯匹林100mg+适量华法林，使INR达2左右。动脉粥样硬化疾病心衰合并心腔血栓、血栓栓塞史或VTE：阿斯匹林100mg+适量华法林，急性期并用肝素3～5天，使APTT为正常对照的1.5～2倍，INR达2左右。人工心脏瓣膜置换术后、风心病及有血栓栓塞史均应使用华法林，使INR达2.5～3.5。ACTIVE：房颤合并血栓栓塞的高危人群预防卒中或栓塞应用华法林优于阿司匹林+氯吡格雷，阿司匹林+氯吡格雷又

8、优于单用阿司匹林新型抗凝药物的出现