结肠癌致肠梗阻28例临床诊治分析.doc

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1、结肠癌致肠梗阻28例临床诊治分析作者：赵翔宇，阿勒哈，布拉夏克1临床资料1.1一般资料本组患者共28例，男18例，女10例。年龄28~88岁，其中50岁以下者4例，50~60岁9例，61~80岁10例，81~88岁5例。癌肿位于升结肠7例（包括盲肠部3例），结肠肝曲5例，横结肠3例，结肠脾曲5例，乙状结肠8例。该组病程最长3个月，最短13h。病人术前均有不同程度的腹胀、腹部隐痛症状，时轻时重，但经对症治疗后有缓解，而未做进一步检查。本组以急腹症入院确诊为结肠癌所致者仅13例，余15例均误诊。1.2手术方式本组根据术中探查梗阻情况和病人的一般状况，并结合结肠癌侵犯的程度选择手术方式

2、。其中行右半结肠连同肿瘤Ⅰ期切除、回结肠吻合11例；单纯回结肠吻合4例；癌肿位于结肠脾曲5例和降乙状结肠8例，其中5例肿块较小，梗阻不十分严重，术中决定行Ⅰ期切除吻合。术中采取先将膨胀的肠管理置腹腔外保护好，并行肠腔减压术，沿减压口置入胶管接吸引器（注意压力调节）吸引肠腔积物。肠管用温盐水纱布保护好后进行肿瘤切除。肿瘤切除后的左半结肠下端用甲硝唑液通过胶管反复冲洗，并用强力碘反复擦拭。助手扩肛并选择性的置放肛管保持结肠下端通畅。行Ⅰ期吻合前近端肠管内同时加用5-FU1g后再行吻合。术后腹腔置放引流管，视引流物情况，手术后4天~1周拔除引流。据腹部体征保持术后肛管或扩肛6~10天。

3、另5例由于梗阻较重，患者一般状况较差，且合并症多而仅先行结肠造瘘，待2~3周后患者情况好转后再考虑行Ⅱ期手术。在Ⅱ期手术中有3例肿瘤切除较彻底。手术尚顺利，2例由于肿瘤浸润广泛，而未能完全切除。另3例肿瘤位于乙状结肠下部，且广泛周围浸润、粘连固定于盆腔，可触及肿大淋巴结，而只能行乙状结肠双腔造口术，病灶处活检。1.3手术并发症切口感染9例，吻合口瘘3例。Ⅱ期手术时误伤肠管及胃壁各1例。术后发生肺部感染2例，术后发生切口哆开1例行急诊手术切口减张缝合，15天后痊愈。术后发生尿潴留2例。1.4术后病理低分化腺癌3例，黏液腺癌4例，非霍奇金淋巴瘤2例，类癌1例，高分化腺癌18例。1.5

4、结果本组病例住院期间死亡3例，术后6个月死亡8例，术后1年死亡4例，3年后死亡4例，余者失访。2讨论2.1结肠癌致肠梗阻的诊断临床上，结肠癌致梗阻的发生率约为7%~29%［1］，但许多病人得不到早期的诊断与治疗。有些甚至发生肠破裂、肠瘘等严重并发症而威胁生命。本组病人绝大多数发病超过483h才入院治疗。病人不能及早诊治的原因较多，首先，病人多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，因时轻时重而忽视进一步治疗。其次，老年人便秘也是常见的症状，多日不排便、排气亦未能引起警惕，尤其是高龄病人对腹痛的反应性较差，因而未能及早求医。另外，基层医院因条件的限制、接诊医师们的经验以及对结肠肿瘤的警惕性

5、较低，对该病的诊断特点认识不足等，往往易误诊为其他疾病而延误治疗。结合文献［2］及本组资料分析，结肠癌致肠梗阻主要有以下特点：（1）慢性发病，腹痛、腹胀不明显；（2）有反复发作，时轻时重的临床过程；（3）有排便习惯的改变；（4）多数患者有贫血。笔者体会：对老年人，尤其是出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血，即应高度怀疑。并应采取大便潜血（FOBT）、血清癌胚抗原（CEA）、直肠指检以及纤维结肠镜检查等有效措施，争取早期诊断。2.2结肠癌致肠梗阻的治疗目前，对右半结肠癌导致肠梗阻行Ⅰ期切除吻合，基本上已达成共识；而对于左半结肠癌致梗阻的术式选择，至今仍有争论。多数学者主张分期手术

6、［3］，主要原因是左半结肠癌所致梗阻行Ⅰ期肠切除吻合易发生瘘，发生率约为5%~22%，而瘘一旦发生，病死率可高达29%~45%。本组发生3例（11%），1例急诊手术探查为结肠肝曲肿瘤，行右半结肠切除，病理报告为低分化腺癌。术后4周发现自原引流口溢出粪样物。经营养支持治疗无效全身衰竭而死亡。另2例肠梗阻行剖腹探查，术中发现乙状结肠癌并梗阻，先行横结肠造瘘，2周后行乙状结肠癌切除，结肠端端吻合，关闭造瘘口，术后3周发生吻合口瘘，经积极引流、抗感染及静脉高营养支持治疗15天后病情缓解、痊愈。因此笔者认为：左半结肠癌所致肠梗阻，若年龄较轻，梗阻时间短、病情不严重以及全身状况较好的患者可选

7、择施行Ⅰ期切除吻合术。但注意术前应经静脉给予足够的抗菌药物，术中肠道的冲洗须彻底，术后仍应继续加强抗感染，纠正贫血、纠正低蛋白血症及TPN等营养支持疗法。本组先后进行5例Ⅰ期手术均获成功。对于年龄大、并存症较多以及梗阻时间较长、肠管扩张明显（D≥8cm）者，则以分期手术为宜。对于外侵固定且有广泛腹腔转移者，可选择肠道捷径术并辅以应用腹腔化疗。对右半结肠癌所致的梗阻，由于梗阻相对较重、周围病理状况较差，行Ⅰ期切除吻合易发生吻合口瘘，并已引起临床工作者们的关注［4］。此外，癌性肠梗阻