妇产科术后静脉血栓栓塞性疾病的防治

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1、妇产科术后静脉血栓栓塞性疾病的防治张玉萍静脉血栓栓塞性疾病（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。据统计，美国每年约2000000人患DVT，每年约600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常见的急性血管疾病（心血管、脑血栓、DVT）DVT是临床上的常见病和多发病，西方妇科盆腔手术后DVT发病率约为11-29%，我国DVT的发病率仅为0.5-1.31%。国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，阴式子宫切除

2、术7%，腹式子宫切除术14%，根治性子宫切除术38%，卵巢癌外阴癌手术45%。在我国相当一部分妇科术后DVT没有得到及时有效的诊断！DVT的发病机制DVT的形成因素术前活动减少，麻醉及术中静止不动、术后制动和长期卧床手术操作和体位影响麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态一、VTE的危险因素年龄>40岁既往VTE史肿瘤和/或相关治疗大手术（腹部、盆腔、下肢）创伤（盆腔、髋、下肢）肥胖吸烟静脉曲张卧床制动（超过72小时）中风瘫痪心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心静脉置管妊娠或产后服用雌激素急性内科疾病感染血栓形成倾向危险因素越多，DVT风险越高！

3、妇科肿瘤病人、绝经后女性及孕产妇血液处于高凝状态，盆腹腔手术、术后长期卧床、截石位手术等往往下肢静脉回流不畅，均容易导致VTE的发生。（一）.妇科手术血栓栓塞危险度的评价：※轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁的大手术；※中度危险：1.小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺栓塞史2.30mm以上的大手术3.体重80kg以上4.患有大静脉曲张※中度危险：5.术后固定超过4h以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征、心衰或近期心梗※高度危险：具备3种或以上中危因素妇癌的大型盆腹腔手术大手术患者个人和家庭具有静脉栓塞史、肺栓塞或血栓形成倾向

4、瘫痪或下肢制动(二).产科手术血栓栓塞危险度的评价：※轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者※中度危险：1.年龄35岁以上2.体重80kg以上3.产次4次或以上4.大静脉曲张伴有感染5.子痫前期等※高度危险：具备3种或以上中危因素，盆腔或腹部手术，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。（三）妇科恶性肿瘤与DVT的关系血流改变：中老年、偏肥胖、麻醉后周围血管扩张，手术后卧床、活动少、血流瘀滞，是血栓形成的重要条件。静脉血管壁的损伤：妇科恶性肿瘤手术范围大，致髂血管壁及其周围支持组织受损；肿瘤组织本身出血坏死，产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成。高凝状态：恶

5、性肿瘤患者血液处于高凝状态，抗凝血酶第Ⅲ因子、激活蛋白C缺乏，纤溶系统紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等，使妇科恶性肿瘤患者术后易并发DVT。二、静脉血栓栓塞(VTE)的诊断VTE经常得不到及时诊断。约80%DVT病例无临床表现，DVT3年后血栓后综合征的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。1、DVT的临床表现DVT的症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%。1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。3）股青肿：个别患肢深、浅

6、静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。2、DVT的体征：1）患肢肿胀，组织张力增高，用卷带尺测量，健、患肢对比有差别2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。3、PTE的体征下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床发现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。4、DVT的诊断病史症状体征辅助检查1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选，多普勒超声对近端DVT的诊断敏

7、感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%。检查时可对肢体的各段血管进行听诊。如果临床表现有血栓形成，而超声检查为阴性，并不能除外DVT。2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患者处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代静脉造影的趋势。3）静脉血管造影：优点、诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态