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1、腹腔镜胆囊切除合并胃肠疾病的诊治及处理陈先祥何志军蔡庆和腹腔镜胆囊切除（LC）已成为胆囊结石治疗的“金标准”，随着LC手术量及手术适应症的不断扩大，术中出现胃肠道损伤，术中发现或遗漏胃肠疾病情况亦逐渐增多。如何应对和避免术中损伤，如何发现和处理胃肠疾病，是微创外科医生必须面对、亟需解决的问题，本文结合文献及我们的经验报告如下。一、胃肠道损伤胃肠损伤包括：胃、十二指肠、结肠、空肠。常在分离时发生，多为电损伤或刺伤引起，表现为胃肠破裂、胃肠壁或肠系膜血肿。其中十二指肠损伤是LC最严重的并发症之一，发生率约0.06％。1、LC中胃肠损伤的常见原因：(1)胃肠胀气:胃或结肠胀气占据腹腔
2、一定空间，常造成胆囊管显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；(2)胆囊炎合并消化道溃疡：当胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡时,在诊疗过程中易忽视活动期的消化性溃疡而行LC，可能因患者精神紧张、手术应激易致溃疡穿孔；(3)胆囊周围炎性粘连：由于胆囊急性炎症病变导致胆囊周围炎性渗出，大网膜包裹，造成分离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，盲目手术易损伤肠管；(4)手术操作不熟练：十二指肠损伤多为球部损伤,且多为电灼伤。肠管损伤与手术操作不规范密切相关，主要表现为①初学者经验不足,镜下操作不熟练,思想上重视不够,有侥幸心理；②进腹时,由于解剖层次不清,突破
3、感不明显,或因麻醉浅，肌松差，操作中误伤肠管，肠系膜；③术中视野不清或操作器械活动范围大，偏离视野。2、胃肠损伤的预防和处理：(1)严格掌握LC手术的适应证,对解剖较困难,解剖层次不清的患者宜中转开腹直视手术。LC是专业性很强的外科手术,具有许多优点,但不能忽视其并发症,术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验,同时具备内镜熟练的操作技能；(2)初学者进Trocar无把握时可行开放式置入，避免损伤肠管；要熟练掌握各种器械性能,术中在视野内操作；(3)分离粘连的胆囊周围组织时,可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法,尽量采用锐性、钝性相结合的分离方法。电凝、电切产生热力,易损伤周围组织,
4、操作时尽量贴近胆囊,其产生热力可渗透2mm左右；操作前检查器械，检查电凝钩的绝缘保护膜是否完整；locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame电凝钩放在视野范围内,用力方向与其尖的方向一致,均应向空旷的位置；可采用四孔法充分显露视
5、野；(4)术前胃肠减压和药物灌肠,以减轻胃肠胀气，采用全麻，腹肌松弛好可以扩展腔内空间，减轻胃肠胀气，便于显露视野，减少损伤；(5)尽量避免诱发溃疡病患者的穿孔因素。慢性胆囊炎、胆囊结石合并消化道溃疡病的患者,应经内科系统治疗6周，症状控制后再行手术治疗。急性者,术后应预防溃疡穿孔、出血等并发症。LC中胃肠损伤如在手术中未能及时发现,术后早期出现腹膜炎,后期易出现多器官功能衰竭。如处理不当，后果严重，甚至死亡。在早期发现，及时处理，因此，行LC时须十分仔细，格外重视，充分暴露视野，在视野内熟练操作，切勿损伤肠管。二、隐匿性胃十二指肠溃疡穿孔相对于胃十二指肠溃疡急性穿孔而言，隐匿
6、性穿孔的临床症状不典型、过程隐匿[1],类似于慢性胆囊炎的表现,很容易与胆囊结石、慢性胆囊炎急性或亚急性发作相混淆,常常误诊。隐匿性穿孔多发生在老年人，年龄>70岁,平均年龄68岁。隐匿穿孔主要临床表现是上腹部靠近剑突下的疼痛与压痛，症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间，呈亚急性或慢性穿孔特点；病程多在1周以上,常由于病情逐渐加重就诊；可伴低热，常有固定的压痛点及包块感，压痛点即穿孔与病变的部位；包块是穿孔处大网膜及周围组织包裹、炎症改变的结果；腹膜炎体征不明显,可能与穿孔小、空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应迟钝有关。术中探查常为穿孔周围的粘连、炎性包块及周围组织器官的感染
7、改变。穿孔处由于穿孔时间的长短不一呈现不同改变。穿孔处可有脓液、脓苔及水肿等改变,粘连亦能顺利分开。隐匿性穿孔临床极易误(漏)诊。误(漏)诊的原因：除病人不具备典型的胃肠穿孔急腹症表现外,症状与胆囊炎、胆囊结石相似,溃疡病史与胆囊结石病史并存，一直把溃疡病史当成胆囊结石的症状。住院后亦未能全面检查。对上腹、右上腹疑似肝胆疾病或伴有明确肝胆疾病者,应考虑隐匿性穿孔的可能,不能满足于胆囊结石或已知疾病的诊断。胃镜或十二指肠镜检查有助于诊断,CT更多地表现出穿孔后腹腔局部的继发性改变。虽然隐匿性穿
