xx医院医疗质量管理考核细(手术室、麻醉科)

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1、XX医院医疗质量管理考核细则麻醉科、手术室（500分）一、指标评价：（100分）考核内容分值扣分原因结果1、麻醉死亡率≤0.02%20每上升0.01%扣2分2、急危重症抢救成功率≥80%10每下降1%扣1分3、急救物品完好率100%20每下降1%扣2分4、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%10每下降5%扣1分5、完成政府指令性任务比例100%10每下降10%扣1分6、院内急会诊到位时间≤10分钟10每超1分钟扣1分7、继续医学教育科室业务学习每月1次院级业务学习参学率≥50%三基三严考核合格率≥98%，补考合格率100%10（2）（4）（4）科室业务学习

2、没有不得分院级业务学习每下降2%扣0.4分三基三严考核合格率每下降2%扣0.4分8﹡、上级行政机关各种检查10检查存在不足每项扣1分，获得表扬每项加0.5分。二、医疗质量、医疗安全（300分）考核内容分值扣分原因结果1、择期中大手术前访视病人20定期抽查发现未访视病人一次扣2分。2﹡、麻醉同意书30定期抽查术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣3分，未签定麻醉同意书手术扣15分/例，无麻醉医师签字扣1.5分/例。麻醉同意书格式完整、内容全面、字迹清晰加1.5分/例。3﹡、会诊质量邀诊及应诊科室必须按照上海市卫生局规定的时间及

3、要求执行20定期抽查申请单及会诊单，不合格1例扣2分，会诊科室会诊不及时1例扣1分。会诊单书写清晰，格式完整，治疗符合循征医学，每例加1分。4﹡、严格执行手术暂停制度30locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightca

4、me3定期抽查未执行手术暂停制度，发现1例扣3分。及时发现术前缺陷执行手术暂停程序，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。5、临床用药质量麻醉药品按上海市卫生局规定使用10定期抽查使用麻醉药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣1分。6﹡、各项记录30定期抽查麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣3分/项/例，无执业医师签字扣1.5分/项/例。各项记录完善、内容详细、字迹清晰，为临床提供有效信息，避免医疗不良事件发生每例加1.5分。7、麻醉药品管理与抢救管理20定期抽查未专人或未加锁扣2分，帐物不符合2分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期

5、发现一次扣4分，并承担相应责任。8﹡、严格无菌操作50定期抽查科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2.5分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣10分。手术室消毒符合区疾控检查指标，每项加2.5分。9﹡、手术质量（1）.手术风险评估，术前、术中、术后手术安全核对。60定期抽查手术风险评估表，术前、术中、术后手术安全核对表缺项或不完善，每例扣2分，缺各级签名每例扣2分，未核对每例扣10分。及时发现隐患，避免医疗不良事件发生每例加1分。10﹡、预防投诉、纠纷发生热情服务病

6、人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷30发生1例投诉扣3分。全年无投诉，由考核会年终考核酌情加分。11、无差错事故发生发生医疗差错事故，纳入大场医院奖惩条例。二、医疗制度（100分）考核内容分值扣分原因结果30locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,du

7、etomissedfatal,whennightcame31、是否建立各项制度及操作流程（指质控、医院管理年、最安全医院、医疗质量万里行、医院管理评估等规定的制度）定期检查发现缺少1项制度或流程扣3分2、实行24小时值班制5不定期检查发现值班医师不在岗，每次扣0.5分3、实行备班制度5不定期检查发现未按备班表备班的每次扣0.5分4、认真执行科内交接班制度并记录。5定期检查每发现缺1次交接班扣0.5分。5、严格执行院内呼叫制度值班医师接到呼叫5分钟内赶到现场5不定期抽查未赶到现场，每超1分钟扣0.5分。6﹡、危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流

8、程、抢救记录10抢救危重病人，必须有上