医院医疗质量管理考核标准

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1、2014年医疗质量管理目标考核标准（非手术科室300分手术科室330分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理50分51、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣5分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣2分52、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣2分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值

2、班每发生一次扣1分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣1分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣2分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2分54、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新1、缺全员培训计划扣2分2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣2分5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分56、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记录1、无运行病历自查情况记录扣5分2

3、、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣5分4、记录不完善扣1分107、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“三基”培训计划扣2分2、无“三基”培训落实记录扣4分3、无“三基”操作考核记录扣4分58、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.2分109、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、未按时限要求修订诊疗常规扣10分2、未按时限要求制定各种手术操作扣10分3、在医疗工作中未落实常规发生

4、一次扣0.5分9项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗规范50分201、有医疗规章制度有诊疗常规有技术操作规范有患者入、出重症监护室标准及规范1、无医疗规章制度扣2分2、无诊疗常规扣2分3、无技术操作规范扣3分4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣2分102、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣2分3、未按分级原则用药，有越级用药扣2分4、抗菌药物使用率＞60%每增1%扣1分5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣10分（药敏率达标≥30%

5、）6、预防用药不规范扣1分103、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣0.5分104、严格落实临床用血管理制度1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施（科室输血病历自查记录及整改措施）扣2分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣4分医疗核心制度60分201、三级查房制度

6、：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外发展重点解决治疗中的疑难问题与提高医疗水平相结合，注意查房礼仪。业务院长查房、医务科抽查、终末病历质控检查。1、查房次数不足扣1分2、查房准备工作不充分扣1分3、查房形式不规范扣1分4、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣0.5分5、查房内容未能结合本学科当前进展扣0.5分6、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用

7、扣1分9项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗核心制度60分51、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣1分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣1分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）急诊、会诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣0.5分2、病历中无会诊