（综合）医院医疗质量管理考核标准

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1、第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。6、三

2、基三严培训考核是否开展，开展效果。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。3、未开展三基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不

3、符合要求扣2分。三、住院患者诊疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。10分每项不符合要求扣2分。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否2

4、4小时内完成。四、医疗文书质量1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥90%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。4、查看当月出院病历归档记录。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分。4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。五、医疗工作制度执行情况1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病

5、例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等相关记录。3、检查住院时间超30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。六、单病种管理及临

6、床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。1、检查单病种管理制度，查相关登记。10分1、未开展单病种管理扣5分。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检

7、查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗不良事件1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年）5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情况1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1