(综合)医院医疗质量管理考核标准-(1720)

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1、..第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不符合要求扣2分。2、质量与安全管理小组有质控计划。质控记录。2、科室质量与安全管理小组3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记2、是否按时参加医院及科室会议。未开展质控活动扣10录，至少每月活动一次。3、是否及时传达会议内容。分。一、科室质量4、质控工作能体现质量持续改进。4、科务会、科周会是否记录齐全。20分3、未开展三基工作的扣10管理工作5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。5、科室排班等资料是否及时上报。分。6、科

2、室质控资料记录齐全。6、三基三严培训考核是否开展，开展7、科室管理规范、符合标准。效果。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法律法规二、依法执业10分每项不符合要求扣2分。程。及eord完美格式..2、严格执行人员准入制度。诊疗规范、操作规程执行落实情3、严格执行技术准入制度。况。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审2、检查科室人员准入执行情况（执业批。证、5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、

3、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有1、抽查住院病历、重点考核本科前5三、住院患者诊鉴别诊断分析。位住院病种和疑难危重病例。10分每项不符合要求扣2分。疗工作2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。2、主要诊断不符合（疑难病例除3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。外）、诊断不全面、不规范或遗漏eord完美格式..4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学并发症的诊断。要求。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。1、按照

4、《国家病历书写基本规范（2010年版）》书1、抽查运行病历及出院病历，检查病1、每项病历缺陷扣1分。写病历。历书写质量。2、出现丙级病历该项不得四、医疗文书质2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内2、抽查申请单、处方，检查书写质分。10分量涵质量。量。3、病历出现拷贝扣2分。3、甲级病历≥90%，无丙级病历。3、病历未及时打印视为未完成（已出4、每份不能按时完成的出院eord完美格式..院病人）。病历扣0.5分。4、查看当月出院病历归档记录。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各1.各种医疗工作制度落实执度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度

5、（疑种医疗工作制度落实情况，重点检行，一项不符合扣1分。难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、查与医疗质量和患者安全有关的核2、危重病人未及时下病危和危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度的落实情况。抢救扣2分。五、医疗工作制心制度。2、检查交接班记录、病例讨论记录等10分度执行情况2、严格执行医嘱制度。相关记录。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。3、检查住院时间超30天患者管理记4、执行患者评估管理制度。录。5、严格执行医疗技术管理制度。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救eord完美格式..者。1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管

6、1、检查单病种管理制度，查相关登1、未开展单病种管理扣5理。记。分。2、有规范的单病种管理标准。2、检查临床路径管理工作，检查是否2、未开展临床路径工作扣5六、单病种管理3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续规范执行临床路径、入径率、变异10分分。及临床路径工作改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。分析、有无患者知情同意书、满意3、考核要点达不到要求每项4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活度调查。扣2分。动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方者安全目标落实情

7、况。七、患者安全目法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记2、检查危急值登记、处理记录。10分1项不合格扣2分。标录。3、检查口头医嘱执行情况。3、正确、规范执行口头医嘱。4、检查不良事件报告情况。（≧3件eord完美格式..4、鼓励患者参与医疗安全管理。/10张床位/年）5、毒麻精药品管理符合要求。5、检查毒麻精药品管理。6、积极主动报告医疗不良事件1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病